мои проекты
Фото Видео Блог Книги
Сергей Гольцов
служу искусству врачебного сомнения
РУС | ENG

Фенотипическая дерматология

Книга раскрывает необходимость перехода ко вновь открытой форме дерматологии – фенотипической. Дополненная использованием проточного цитометра и концептуальным типом оценки результатов исследований клеток кожи, дерматология преобразилась технически и теоретически. Созданная на основе синтеза методов экспериментальной дерматологии, иммунологии и концептологии, фенотипическая дерматология позволяет создать множество практических моделей для точной диагностики и лечения заболеваний кожи. В основе книги – официально подтвержденное открытие, суть которого в разделении клеток кожи без повреждения их оболочки и сохранении тем самым их жизнеспособности, что дает возможность наблюдения функций клеток и, соответственно, подбора пациенту индивидуального лечения. Уже сегодня можно наблюдать первые практические результаты применения новых возможностей. Книга адресована дерматологам – от студентов вузов до профессоров. Первым – для дальнейшего развития дерматологии, а вторым – для демонстрации нового, иного взгляда на решение старых проблем.

 

Логика главной мысли:

  1. Кожа состоит из клеток.
  2. Клетки объединены в субпопуляции.
  3. Клетки разных субпопуляций выполняют разные функции.
  4. Функции клеток разных субпопуляций представлены уникальными наборами молекул на их поверхности.
  5. Клетки реагируют активацией функций в ответ на внешние и внутренние воздействия.
  6. Реакции клеток суммируются и выражаются изменениями структуры кожи.
  7. Изменения структуры кожи проявляются морфологическими элементами сыпи, их два десятка.
  8. Комбинации морфологических элементов составляют клинические диагнозы, которых за всю историю дерматологии известно 25 тысяч.

На этом этапе пациент, будучи уникальным, потерян.
Доктор лечит болезнь, но не больного!

  1. Препараты для лечения заболеваний кожи универсальны и создаются без различений причин породивших разнообразие морфологических элементов сыпи.
  2. Благодаря открытой возможности разделить клетки кожи и учитывать молекулы на их поверхности, выяснилось, что разнообразие возможных комбинаций клеток и их функций, а значит уникальных диагнозов значительно больше, конкретно – 2100 663 284.
  3. Определяя функции клеток кожи, с помощью моноклональных антител, становится возможным подбор терапии заболеваний кожи индивидуально каждому пациенту.

 

О проблеме развития дерматологии

Глава поднимает актуальность развития дерматологии как практической области медицины. В ходе суждения раскрываются существующие противоречия в дерматологии, препятствующие её дальнейшему развитии как практики.

 

Все решения делятся на простые и… правильные

 

Этой книгой я позволю себе начать разговор о развитии дерматологии и выразить мысль, что развитие характеризуется прежде всего появлением нового – того, чего не было ранее. Американский философ Кен Уилбер в своей книге «Краткая история всего», писал: "Истина освободит нас, но только если мы признаем, что существует более чем один вид истины". Посмею утверждать, что с нигилизмом и отрицанием нового, развития не случится, это применительно и к дерматологии. Тем более, что необходимость развития давно созрела и диктуется высоким спросом не только на отдельные научные открытия в отношении какого-либо заболевания кожи, но и на решение актуальных проблем дерматологии в целом.

Состоявшийся в 2017 году Совет при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам обозначил главные критерии результативности сферы здравоохранения – точная и быстрая диагностика, действенное лечение, доброжелательное отношение к пациенту, доступность, качество и эффективность лекарственных препаратов. Причем точная диагностика была указана приоритетно.

Главным критерием результативности здравоохранения остаётся точная диагностика

Одновременно с этим отмечалось, что по своей распространенности кожные заболевания в Российской Федерации в 2016 году входили в первую пятерку среди всех болезней. Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки фиксировалась на достаточно высоком уровне как среди взрослого населения – каждый 25-й, так и среди детей – каждый 15-й ребенок.

 

 

В абсолютных числах было зарегистрировано 8 604 183 случая заболеваний кожи и подкожной клетчатки, при этом 6 240 955 случаев заболеваний были зарегистрированы впервые.

Заболевания кожи входят в первую пятёрку среди всех болезней по распространенности

Наряду с этой информацией, демонстрирующей безусловную социальную и экономическую значимость заболеваний кожи в жизни населения любой страны, развитие современной дерматологии не представляется возможным в отрыве от новых технологий, благодаря которым эта наука, изучающая кожу человека, интегрируется в самые сложные формы деятельности человека. Однако, спустя пять лет, показатели распространенности и заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки остаются по-прежнему высокими, особенно в детских возрастных группах.

При этом прорывных технологий, результатов научного синтеза и прагматичных решений, закладывающих новизну подходов к изучению заболеваний кожи, за прошедшие пять лет в доступной нам литературе не встречается. Очевидно, это следствие сложности изучения биологической системы, каковой является кожа человека, состоящая из колоссального количества клеток и разнообразия клеточных отношений, задействованных в патогенезе заболеваний кожи.

Тенденции развития науки наглядно демонстрируют, что ее достижения связаны с новыми технологиями исследовательской̆ деятельности и с прогрессивными типами мышления получаемых результатов.

Это диктуется высоким спросом на ускоренное появление не столько отдельных научных открытий и их задействование в практику, сколько порождение гроздей̆, классов открытий, формирующих фронт решений актуальных проблем медицины.

До настоящего времени дерматология, как наука, развивалась постепенно, накапливая и приумножая знания о состояниях кожи и реакциях в ответ на местное и/или системное лечение. Накоплен колоссальный материал в виде атласов, руководств, методических пособий и протоколов лечения заболеваний кожи, диагностируемых на основе суммы эмпирических наблюдений. Однако, эволюционная приспосабливаемость всё чаще сменяется революционными прорывами вследствие синтеза научных знаний и предпосылками этого является состояние проблемы в отрасли.

Сегодня, постановка сложных диагнозов заболеваний кожи осуществляется путём использования стандартизированных подходов диагностики, либо путем созыва специалистов в консилиум. При этом,

любой доктор, своей мыслительной деятельностью, стремится попасть в то место патогенеза, где сложилась наиболее высокая концентрация известных ему патогенетических проблем, а критическая масса структурных и функциональных повреждений эмпирически узнаваема.

Это не оставляет шанса сойти с порочного пути проб и ошибок и выйти к прогностически результативным способам диагностики заболеваний кожи.

Продолжающаяся модернизация здравоохранения ориентирована на развитие высокотехнологичных и высокоэффективных методов диагностики и лечения, а также оперативное внедрение научных разработок в практику. Дерматология, в этом случае не исключение и

к 2022 году уже созрела необходимость разработки методов, в полной мере отвечающих рекомендациям великого русского клинициста Мудрова М.Я., который ещё два столетия назад призывал «лечить больного, а не болезнь».

Представителями отечественной и зарубежной школ дерматологии уже многое сделано для обеспечения объективных представлений о морфофункциональных особенностях кожи человека. При этом, следует вспомнить, что кожа является ещё и самостоятельным органом иммунной системы. Обладая разнообразием коопераций иммуннокомпетентных клеток, она функционирует в виде совокупности иммунологических реакций, которые также проявляются в морфологических изменениях кожи, видимых невооруженным глазом.

 

 

Учитывая эти обстоятельства, а также тот факт, что визуально различимые картины патологии кожи являются лишь следствием сложнейшего комплекса межклеточных взаимодействий, изучение фенотипа образующих ее клеток её является актуальной задачей дерматологии. Однако, по причине наличия уникальных связей клеток кожи, препятствующих их разделению и изучению в жизнеспособном состоянии in vitro, эта задача чрезвычайно сложна, но как оказалось, разрешима.

Кожа человека как познавательная сложность

 

Глава содержит размышления о роли эмпирического подхода в клиническом мышлении дерматолога. Одновременно показана сложность предмета изучения – кожи человека и её уникальной особенности строения. Как следствие, за пределами понимания остаются сведения о динамике заболевания кожи, степени реагирования кожи на воздействия среды и оценка эффективности применяемых наружных лекарственных и косметических средств.

 

Знания, не рождённые опытом, матерью всякой достоверности,
бесплодны и полны ошибок.

Леонардо да Винчи

 

Имея документальные подтверждения в виде древнеегипетских папирусов, описывающих болезни кожи и датируемых 1552 г. до н.э., а также ещё более ранние описания, встречаемые в документах шумеров за 3 тысячи лет до этого, можно считать дерматологию одной из древнейших медицинских наук.

Опираясь на безусловную значимость столь богатого исторического опыта, в этой книге я всё же позволю себе размышления, порывающие с традицией, берущей начало со времён Гиппократа. В ней дерматология всегда рассматривалась как эмпирическая наука, основанная на систематизации наблюдаемых доктором внешних проявлений заболеваний кожи.

Возьму на себя смелость утверждать, что традиция наблюдений, основанная на практическом опыте, формировала этот опыт последовательностью субъективных заблуждений и опровержений. Каждому следующему поколению докторов предоставлялся (и предоставляется по сей день) шанс прочувствовать все диагностические затруднения на собственной шкуре. Самостоятельно прожив полученный кем-то опыт, чтобы в очередной раз соотнеся его с опытом предыдущих наблюдений, внести свой «вклад» в укрепление парадигмы диагностического поведения, не создает дерматологам предпосылок для дальнейшего развития.

Об этом хорошо написал Карл Поппер в своих рассуждениях о здравом смысле: «из повторяющихся наблюдений, сделанных в прошлом, мы верим, что солнце взойдет завтра, потому что оно делало это в прошлом. Считается само собой разумеющимся, что наша вера в закономерности оправдывается теми самыми многократными наблюдениями, которые привели к ее возникновению».

Почему дерматологи-исследователи до сих пор не сомневаются в истинности суждений, основанных на эмпирическом опыте, остаётся загадкой

Очевидно, что визуально состояние кожных покровов может оценить любой человек. Оценка врача более точна по сравнению с обывателем, но она все же субъективна и зависит от опыта, стажа работы, количества принятых пациентов. Даже в обыденном познании при наблюдениях люди опираются на прежние мысли, опыт и обобщения. В отличие от простых, повседневных наблюдений, которые большей частью случайны и неорганизованны, наблюдения доктора имеют целенаправленный характер. Они не могут являться пассивным созерцанием наблюдаемого, поскольку сознание доктора не только отражает картины мира, но и творит их допуская ошибки, заблуждения и иллюзорные представления направляя доктора по ложному пути. А убедить себя человек способен в чём угодно.

Это хорошо иллюстрирует диагностический алгоритм используемый в дерматологии, который является ничем иным, как эмпирическим базисом обозначающим совокупность сведений, накопленных дерматологами в процессе непосредственного взаимодействия с объектами и явлениями изучаемой предметной области.

Симптомов заболеваний реальное множество, но в расчет берется один или несколько элементов сыпи. При этом, не учитывается то обстоятельство, что детерминированность происхождения элемента сыпи всякий раз различна и исходит из уникальных особенностей самого пациента.

Совокупность симптомов группируется в диагноз, а точнее – диагнозы. И, метафизически удалившись от объекта дважды, предлагается универсальное лечение, основанное на субъективизме и эмпирическом опыте доктора. Оправдывается всё – знакомый элемент оправдывает симптом, симптом определяет диагноз, а последний через клинические рекомендации оправдывает назначение препаратов.

Дерматолог не только фиксирует симптомы, а сознательно отбирает те из них, которые могут подтвердить его предположения диагноза

Такие предположения носят упорядоченный̆ характер, собираясь в диагнозы. Однако, для этого дерматологу нужен опыт и время, чтобы каждому диагнозу сформировать конкретный образ, а значит дерматология в этом смысле является эмпирической наукой, а мы знаем, что основной признак науки – это способность к прогнозированию, а не передача опыта. Об этом хорошо писал шотландский философ Дэвид Юм, что «повторяемость не имеет совершенно никакой доказательной силы, хотя и играет доминирующую роль в жизни и «понимании». Писал он об этом почти три столетия назад. Странно, что мы до сих пор не извлекли уроков.

Общеизвестно, что дерматолог знает два десятка признаков – это первичные и вторичные морфологические элементы сыпи. Их последовательная трансформация и комбинация в симптомы формирует диагностическое поле дерматолога, выражаемое двадцатью пятью тысячами диагнозов. Разумеется, что такое разнообразие заставляет дерматолога группировать диагнозы под известные ему принципы лечения.

Так, при тестировании с просьбой предположить диагноз, 7 из 10 знакомых мне дерматологов с клиническим стажем более 10 лет, не смогли даже заподозрить диагноз дерматомиозит. Хотя, что может быть проще? Отечные эритемы винно-красного цвета в области лица, шеи, тыла кистей, в области коленей долгое время могут быть единственными проявлениями этого заболевания. В данном случае представлена типичная периорбитальная «очкообразная» эритема, вследствие которой лицо приобрело «плаксивое» выражение в сочетании с типичными симметричными поражениями кожи туловища и конечностей.

Два из оставшихся трёх предположили генерализованную форму рубромикоза, а один доктор даже токсикодермию. И, разумеется, что визуально можно предположить и эти диагнозы, требующие дополнительных подтверждающих или опровергающих исследований.

Пациентка с диагнозом дерматомиозит.

Получается, что

морфологические элементы сыпи, призванные упорядочить диагностическое мышление, становятся ключами к дверям диагностической неопределенности.

Своей простотой использования в качестве критериев первичной диагностики, они приумножают и без того существующую потребность доктора в закономерностях, объясняющих дальнейшие действия (назначение лечения в том числе). Зачастую, такая зависимость заставляет находить закономерности даже там, где их нет и никогда не было.

 

 

Оттого, что дерматология продолжает, спустя тысячи лет, опираться на визуальную диагностику возникает следствие – раннее использование средств симптоматического подхода к лечению.

Дерматология движется в русле поиска однотипных лечебных средств для решения разных проблем.

Использование медицинской лупы и эпилюминисцентной дерматоскопии продиктовано потребностью доктора увидеть больше и познать элемент сыпи тщательнее в поиске дополнительных критериев различения. В подтверждение своих слов, демонстрирую два случая клинического наблюдения.

 

По плече-лопаточному сочленению видно, что это два разных человека, однако, одинаков ли у них диагноз? Очень похоже, ведь так? Визуально и анамнестически оба пациенты демонстрируют сходство визуально наблюдаемой клинической картины. Осмелившись, можно сказать, что они не различимы. Но, так ли это?

Руководствуясь классической схемой постановки клинического диагноза, основанной на видимых глазом элементах сыпи, мы можем говорить о множестве диагнозов (лимфома, эритродермия, псориаз, экзема, токсикодермия…) и не только об этих. Но, подходы к лечению и прогноз у них разный, не правда ли?

Так и случилось. Одинаковый в сущности подход к лечению привел к тому что Пациент 1 продемонстрировал стремительную динамику улучшения состояния кожных покровов и через 2 недели был выписан из стационара в труд, в отличие от Пациента 2, который скончался спустя 4 месяца от поступления.

Субъективно-визуальный уровень диагностики давно испытывает потребность в сведениях на уровне клеток и молекул, что открывает пространство клинических состояний, которым ещё не придуманы имена. Их великое множество, как и клеток кожи с их функциями, осуществляемыми в пределах органа.

Являя собой двухкомпонентную тканевую систему, образованную эпидермисом и дермой, кожа представлена рядом субпопуляций клеток, имеющих строгое функциональное предназначение выполняемых функций, что отражается на способности кожи выступать в качестве барьера между внешней и внутренней средами человека.

Образуя обширную область контакта с внешней средой и представляя собой важнейшую барьерную ткань, ограничивающую внутреннюю среду организма, кожа человека исторически сформировалась в самостоятельный орган иммунной системы, зачастую являясь главным плацдармом реализации большинства механизмов её реагирования.

Кроме этого, обладая многообразием иммунокомпетентных клеток, кооперирующихся между собой, как с помощью комплементарных структур на поверхности, так и при участии иммунорегуляторных цитокинов, свидетельствуют о том, что кожа представляет собой не только активный иммунный орган, в котором резидентные и рециркулирующие клетки эпидермиса и дермы способны инициировать воспалительные процессы как всего организма, так и in situ.

Клеточный субстрат иммунной компетентности кожи представлен резидентными (тучные клетки, клетки Лангерганса, кератиноциты, эндотелиальные клетки, фибробласты, моноциты (макрофаги) и рециркулирующими (лимфоциты и гранулоциты) клетками костномозгового происхождения.

Таким образом, иммунная система кожи сочетает черты локальности функционирования и интегрированности в общую иммунную систему организма. Динамика функционального состояния кожи, обеспечиваемая постоянным обновлением состава рециркулирующих лимфоцитов между регионарными лимфатическими узлами, кровью и кожей и создающая, тем самым, иммунный гомеостаз, вызывает сложность в исследовании свойств субпопуляций клеток, но одновременно и открывает возможность постижения иммунных механизмов, до сих пор учитываемых дерматологами только теоретически, преимущественно в условиях хронического воспаления.

О том, что кожа представляет собой активный иммунный орган, свидетельствует и высокоэффективный набор клеточных и гуморальных элементов, в котором резидентные и рециркулирующие клетки эпидермиса и дермы способны не только инициировать иммунные процессы, но и участвовать в них.

Это приводит к многообразным иммуннопатологическим реакциям и выражается в колоссальном разнообразии вариантов клинической картины различных заболеваний кожи, что создаёт явную познавательную сложность для дерматолога в ходе осмотра кожных покровов.

Дефицит патогенетических сведений о морфологических проявлениях заболеваний кожи заставляет дерматологов упрощать наблюдаемые явления до известных диагнозов, обосновывая диагностику и лечение заболеваний кожи только визуализацией последних.

Зачастую при постановке диагноза дерматолог использует известные ему абстрактные понятия, отношения между которыми только приблизительно отражают связи между реально существующими клетками кожи и мембранными событиями на их поверхности.

Бесспорно, диагнозы имеют значение уже потому, что они относительно верно, но все же отображают свойства и отношения элементов исследуемых совокупностей. Это дает возможность описывать наблюдаемую картину и с помощью языка осуществлять накопление и передачу знаний.

При обсуждении видимой части воспалительных процессов и патогенетических механизмов, лежащих в основе их появления, следует рассматривать их частями единого целого. Точнее, как систему разнородных объектов, объединенных в одно целое – кожу человека. Функционально взаимодействуя друг с другом, эти части определяют все разнообразие наблюдаемых дерматологами элементов сыпи и их трансформаций.

Видимые элементы сыпи – морфологические элементы, а также кожа в целом, качественно меняют свое состояние в результате изменений, происходящих на уровне клеток и поверхностно активных молекул, выражающих функцию этих клеток. Последние, для объективности суждений о диагнозе, необходимо описывать в количественном выражении.

При этом каждая клетка кожи может рассматриваться как отдельная целостность, состоящая из собственных частей и мембранных событий на поверхности, определяющих её фенотип, каждый из которых может быть исследован отдельно. Это предстоит нам рассмотреть подробнее.

 

Актуальность применения проточной цитометрии для оценки фенотипического разнообразия клеток кожи

 

В главе утверждается, что многочисленные известные методы исследования кожи не решают вопросов различимости состояний кожи на клеточном уровне и это не позволяет дерматологам современности в полной мере оценить функциональную активность клеточных субпопуляций кожи в условиях нормы и патологии. Это формирует вызовы к дерматологии, позволившие автору сформулировать ряд вопросов, невозможных к постановке ранее. На этом основании показана научная проблема, объект, предмет и цель исследования.

 

Дерматология — это рациональная философия о коже.

 

Длительное время единственным способом получения объективной информации о морфофункциональном состоянии клеток кожи оставалась инцизионная биопсия, инвазивность которой ограничивала ее применение и практически исключала динамические наблюдения.

В свою очередь, неинвазивные методы исследования кожи – корнеометрия, себуметрия, кутометрия, профилометрия, а для глубоких исследований – оптическая когерентная томография, ультразвуковая микроскопия, магнитно-резонансная томография, описывая ряд свойств кожи, не дают возможности оценить сложный комплекс межклеточных взаимодействий. При всей своей убедительности в решении отдельных задач дерматологии они не позволяют получить достоверных сведений о функциональных различиях клеток кожи в количественном выражении. Описывая ряд свойств кожи, перечисленные методы не учитывают того, что кожа – орган иммунной системы, на который постоянно действует окружающая среда и в котором постоянно происходит сложный комплекс межклеточных взаимодействий.

По сути, экстенсивное развитие дерматологии сформировало приверженцев двух крайностей в исследовании кожи. Одни авторы, опираясь на возможность проводить исследования кожи и её функций неинвазивными методами, лишают себя сведений на уровне клеток – там, где открывается колоссальный объем информации о природе воспалительных реакций. Другие же актуализируют инвазивные методы, которые хоть и позволяют исследовать кожу на клеточном уровне, но возможности оценить функцию клеток не дают, поскольку работают с фиксированной (мёртвой) тканью, которая как известно функционально не активна.

Наблюдаемое состояние дерматологии, усугубляемое увеличением разнообразия заболеваний кожи, коморбидностью и отстающей скоростью развития методов диагностики, является отражением слабости дерматологии как теории.

В рамках существующей парадигмы дерматологии, опирающейся на визуальную диагностику, сдержанно и ограничено использующей углубленные методы клеточной диагностики, не возникают новые концептуальные проблемы, которые бы выступали мотивами для ее развития, а не только совершенствования.

Дерматология движется в русле поиска однотипных лечебных средств универсально удовлетворяющих практику.

Очевидно, это приносит улучшение показателей, но и одновременно свидетельствует о том, что сама парадигма исчерпала себя.

Таким образом, современная дерматология, прежде всего, как наука, испытывает настоятельную потребность в прижизненных методах морфофункционального исследования кожи, а основным методом оценки состояния кожи по-прежнему остаётся визуальный осмотр.

Неразличимость состояний кожи на клеточном уровне и оценка клеток фиксированных гистологическими методами не позволяет дерматологам современности в полной мере оценить динамику заболевания кожи, степень реагирования кожи на воздействия среды, функциональную активность клеточных субпопуляций кожи в условиях нормы и патологии, объективизировать критерии возрастных изменений кожи и оценить эффективность применяемых лекарственных и косметических средств.

Это обстоятельство делает актуальным изучение фенотипа клеток кожи, знание о котором позволит усилить диагностический инструментарий дерматолога примерно так, как это случилось во времена открытия микроскопа. Тем более что динамика увеличения разнообразия заболеваний кожи намного выше скорости активного использования новых методов диагностики.

При этом

технологизация и развитие таких областей медицины, как иммунология и цитология, стимулирует технологическое обновление дерматологии.

Так, на основе метода проточной цитометрии стало возможным определять не только количественные параметры популяций клеток, но и их более широкий субпопуляционный состав, с высокой точностью оценивая функциональные свойства клеток иммунной системы. Оказалось, что не только её. Открытие способа получения цитоиммунограммы кожи, отражающей состояние и функциональность её клеток, породило возможность детального изучения клеточных субпопуляций не только периферической крови, но и кожи.

На данном этапе научного развития непосредственное наблюдение мембранных событий на поверхности клеток кожи неосуществимо, но о них можно судить по показаниям проточного цитометра, которые допустимо считать наблюдаемыми величинами. Использование высокоточного прибора позволяет исключить ошибки и субъективизм наблюдений. Это даст возможность ввести в дерматологию точное обоснование диагнозов на основе наблюдаемых феноменов и тем самым осуществить диалектический скачок от эмпирической формы диагностики заболеваний кожи к рационально-теоретической.

С учетом того, что кожа функционирует через специализацию субпопуляций клеток, а визуально различимые картины заболеваний кожи являются лишь следствием сложнейшего комплекса межклеточных взаимодействий, изучение фенотипа образующих ее клеток является актуальной задачей дерматологии. Очевидно также, что подлинное развитие дерматологии не представляется возможным в отрыве от клеточных технологий. При этом клеточные технологии исключительно стимулируют обновление дерматологии, которое позволяет досконально изучить процессы формирования разнообразия фенотипов клеток кожи, отражающих их специализацию и избирательность функций.

Так, фенотипирование методом проточной цитометрии позволяет характеризовать клетки при помощи моноклональных антител и судить об их функциональном состоянии по наличию клеточных маркеров. Две существенные особенности делают этот метод особенно ценным для практики:

  • характеризует гетерогенные клеточные популяции по фенотипу;
  • обнаруживает и характеризует события, встречающиеся с частотой 10–5 – 10–7.

Показания, снимаемые методом проточной цитометрии, позволяют судить о морфологических характеристиках клеток (размере, отношении размеров ядра и цитоплазмы, гранулярности цитоплазмы, степени асимметрии клеток), определять субпопуляционный состав и с высокой точностью оценивать их функциональное состояние.

Открытие способа получения цитоиммунограммы кожи, отражающей состояние и функциональность ее клеток, породило возможность детального изучения клеточных субпопуляций не только периферической крови, но и кожи.

 

Схема работы проточного цитометра.

Экспериментальное построение цитоиммунограмм кожи проводится с использованием инвазивного способа, включающего в себя забор биоптата кожи на глубину 2 мм с помощью инструмента для панч-биопсии 2 мм. Полученный образец кожи возможно исследовать ex tempore либо после криоконсервации. Методом проточной цитометрии проводится фенотипирование клеточной суспензии на проточном цитометре Beckman Сoulter Cytomics FC500. Технические подробности метода будут тщательно рассмотрены в следующей главе.

Проточный цитометр Beckman Сoulter Cytomics FC500

Являясь интегральным инструментом определения фенотипа клеток входящих в состав тканей, в основе которого положен принцип обнаружения связи антиген-антитело, специфические антитела могут быть получены практически к любому белку (или его фрагменту), а значит иммунофенотипирование может быть использовано практически в любых областях медицины, дерматология не исключение. Тем более, что проточная цитометрия – надежный метод быстрого анализа клеточной активности. Эта технология позволяет получить ясную картину поведения клеток и лучше понять механизмы клеточного ответа на специфические воздействия, как в условиях нормы, так и патологии.

Поскольку известно, что резидентные клетки играют главную роль в гомеостазе кожи, выбор типа маркеров определяется задачей исследования, для решения которой необходимо выделение наиболее влияющих на патогенез изучаемого заболевания субпопуляций клеток кожи.

Маркеры к моноклональным антителам, вырабатываемым клетками кожи, принадлежащими к разным клеточным клонам, то есть происходят из разных клетки-предшественницы. Моноклональные антитела могут быть выработаны против любого природного антигена, который антитело будет специфически связывать. В этой связи они могут быть использованы для детекции (обнаружения) на поверхности мембран клеток, которые их экспрессируют. 

Ещё в начале XX века Пауль Эрлих постулировал, что если бы мог быть выработан компонент, способный селективно связывать компонент, вызывающий заболевание, то вместе с этим компонентом к патогенному организму мог бы быть доставлен токсин.

Хотя, в 1970-е годы уже были известны опухолевые B-лимфоциты (клетки миеломы), которые синтезировали один и тот же тип антител. Эти клеточные культуры использовались для изучения строения молекулы антитела, но не было методики, позволявшей продуцировать идентичное антитело к заданному антигену.

Процесс получения моноклональных антител был изобретён Жоржем Кёлером и Сезаром Мильштейном в 1975 году. За это изобретение в 1984 году они получили Нобелевскую премию по физиологии. Идея состояла в том, чтобы взять линию миеломных клеток, которые потеряли способность синтезировать свои собственные антитела и слить такую клетку с нормальным B-лимфоцитом, синтезирующим антитела, с тем, чтобы после слияния отобрать образовавшиеся гибридные клетки, синтезирующие нужное антитело. Эта идея была успешно реализована и уже к началу 1980-х годов началось коммерческое получение различных гибридов и очистка антител против заданных антигенов.

Для распознавания антигенов в 1982 году была предложена классификация кластеров дифференцировки (англ. cluster of differentiation; сокращённо CD) — номенклатура дифференцировочных антигенов человека для идентификации и исследования поверхностных мембранных белков. CD-антигенами (или CD-маркёрами) могут быть белки, которые служат рецепторами, участвующими во взаимодействии клеток между собой и являющимися компонентами каскада определённых сигнальных путей. Однако, они могут быть и белками, выполняющими другие функции (например, белки клеточной адгезии или белки апоптоза). Список CD-антигенов, внесённых в номенклатуру, постоянно пополняется и в настоящее время содержит более 350 CD-антигенов и их подтипов.

Почему до сих пор этому великолепному открытию не нашлось для практического применения в дерматологии, остаётся загадкой. Особенно это пародоксально в свете того, что проточный цитометр позволяет поштучно подсчитать клетки и экспрессируемые ими мембранные молекулы в популяции из миллионов клеток на предмет их размера или осуществляемой функции – активация, пролиферация и динамические изменения фенотипа со скоростью сбора информации до 1000 событий в секунду в реальном времени, взяв всего лишь 1 пробу у пациента.

Опираясь на научные сведения о том, что кератиноциты составляют более 90 % клеток верхнего слоя кожи – эпидермиса, а клетки дермы в подавляющем большинстве представлены фибробластами (фиброцитами), тучными клетками, моноцитами (макрофагами), эндотелиальными, дендритными клетками и лимфоцитами, из которых 90 % – Т-лимфоциты, расположенные в верхних слоях дермы и эпидермисе, а 10 % – В-лимфоциты с местонахождением в средних и глубоких слоях дермы, в качестве базового набора маркеров, дифференцирующих субпопуляции клеток и характеризующих динамику мембранных событий этих субпопуляций, были взяты следующие: CD3, CD4, CD8, CD14, CD16, CD19, CD34, CD44, CD45, CD49, CD54, CD63, CD80, CD146, CD203c; CD207, CD249.

Технические возможности проточной цитометрии, позволяющие анализировать субпопуляции клеток и идентифицировать любое их количество, а также измерять их поверхностные и внутриклеточные маркеры, оценивая их функциональное состояние, вместе с запросом врачей-дерматологов к более строгому пониманию патологических процессов на клеточном уровне обязывают к методологической стандартизации диагностических возможностей и подходов к измерению открывшегося разнообразия функциональных состояний клеточных фенотипов кожи для диагностической и лечебной практики.

Это уже привело к появлению новых вопросов к дерматологии, на которые существующая научная парадигма ответов не дает:

  • О каком состоянии кожи свидетельствуют те или иные составы клеток всех видов в конкретном образце ее биоптата?
  • Каково полное разнообразие признаков клеток всех видов?
  • Какие комбинации признаков клеток каждого вида создают в коже те или иные функции?
  • Каков полный состав возможных функций клеток кожи, возникающих в разнообразии комбинаций всех признаков клеток всех видов?
  • Какие функции возникают у тех или иных видов клеток при активации их конкретных долей в составе конкретного биоптата кожи?
  • Может ли клетка каждого вида выступать одновременно в функционально разных состояниях и в каких?
  • Существуют ли ограничения на возникновение субпопуляций клеток, образующих ее различные клеточные фенотипы?
  • Каковы свойства клеточных фенотипов, образованных объединением определенных долей клеток каждого вида со своими функциями?
  • Какую структуру клеток, их признаков, функций, распределения долей клеток следует брать в качестве «единицы» измерения состояния кожи для ее прагматичного использования в исследовательской и лечебной практиках дерматологии будущего?

По мере расширения пространства этих вопросов объективно возникают трудности, связанные с использованием знаний о разнообразии функциональных состояний клеточных фенотипов кожи в диагностической и лечебной практике, с подходами к измерению этого разнообразия и подходами к разработке методов лечения.

Эти и подобные вопросы обнажают проблему, которая формулируется следующим образом: как возможно увидеть и понять картину состояний кожи, открывающуюся на уровне исследования ее клеточных фенотипов, с практическим и теоретическим использованием знания о последствиях динамики её клеточного разнообразия?

Эта проблема является проблемой концептуального значения, по отношению к которой еще не ясно, как о ней думать, чтобы решать. В этой области исследовательской практики существенным оказывается то, что можно назвать дефицитом концептов для различения и объяснения новой реальности. Это обстоятельство побуждает к формированию фронта новых понятий относительно состояний кожи и к поиску методов порождения смыслов для дерматологии нового типа – фенотипической дерматологии.

Разрешение обозначенной научной проблемы, обратившейся к клеточному уровню исследований состояний кожи, задумано вести на основе инструментария научного-технического направления, основанного российским ученым в области организационного управления и методологии разработки информационных систем Никаноровым С.П. и построенных на его основе технологий концептуального анализа. Все они ориентированы на конструирование и синтез понятий в тех областях практики, которые нуждаются в концептуально строгих различениях реальности. Все они направлены на конструирование и синтез понятий в тех областях практики, которые нуждаются в концептуально строгих различениях реальности.

Применение концептуального анализа, конструктивно и всецело ориентированного на получение практически и теоретически значимых результатов позволит теоретически развить результаты многолетнего исследования кожи человека.

Особенно актуальным это видится в процессах модернизации дерматологии во всём мире.

Именно поэтому объект исследования определен состояниями кожи человека на уровне субпопуляций её клеток, предметом исследования – свойства субпопуляций клеток кожи человека, определяющие фенотипическое разнообразие.

Карл Поппер утверждал, что «мы никогда не начинаем с наблюдений, а всегда с проблем – либо прак­тических проблем, либо проблем теории, столкнувшейся с трудностями». Критически обсуждая и проверяя эти гипотезы, мы исключаем те из них, которые решают наши проблемы хуже, и выбираем лучшие, которые решают их более эффективно и адекватно. «При этом, — пишет Поппер, — я опираюсь на неодарвинистскую теорию эволюции, но в новой формулировке, в которой «мутации» интерпретируются как метод более или менее случайных ошибок, а «естественный отбор» — как один из способов управления ими с помощью устранения ошибок».

Цель в данной работе определена конкретно и служит устранению несоответствия между новыми фактами и старыми способами их объяснения, а именно – концептуальное обоснование применения проточной цитометрии для оценки фенотипического разнообразия клеток кожи человека.

В своей совокупности, всё вышесказанное стало основой дальнейших теоретических предположений и практических реализаций.

Метод оценки субпопуляционного состава клеток кожи и способ получения цитоиммунограмм кожи

В главе кратко рассказана история открытия цитоиммунограммы кожи и подробно описан метод её получения. Практическое применение открытия демонстрирует необходимость глубоких изменений в диагностических и терапевтических подходах в дерматологии как научной дисциплине и практике.

 

Стрела попавшая в цель летит вечно.
Набоков В.В.

Древнегреческое слово method обозначает путь к достижению какой-либо цели, которая в данной работе была определена как попытка концептуально обосновать применение проточной цитометрии для оценки фенотипического разнообразия клеток кожи человека. Достижение этой цели поможет решить научную проблему построения теории, объясняющей состояния кожи на уровне фенотипов её субпопуляций клеток, пригодной для практического и теоретического развития дерматологии и прагматичного использования знаний о последствиях динамики фенотипического разнообразия клеток кожи человека.

Г.И. Рузавин, в своей книге «Методология научного познания», под методом подразумевает упорядоченный и организованный способ деятельности, направленный на достижение определенной практической или теоретической цели. Изобретение метода первоначально связано с решением конкретных практических задач через выполнение ряда трудовых операций, руководствуясь при этом соответствующими приемами, средствами или способами в строго определенном порядке.

«Под методом, — пишет Декарт, — я разумею точные и простые правила, строгое соблюдение которых всегда препятствует принятию ложного за истинное — и, без лишней траты умственных сил, — но постепенно и непрерывно увеличивая знания, способствует тому, что ум достигает истинного познания всего, что ему доступно». В качестве основных требований он рекомендует три правила метода: 1) начинать с простого и очевидного; 2) из него путем дедукции по­лучать более сложные высказывания; 3) действуя при этом так, что бы не было упущено ни единого звена, т.е. сохраняя непрерывность цепи умозаключений.

В дальнейшем идеи Декарта о дедуктивном характере метода науки на более широкой основе разрабатывал Г.В. Лейбниц, который стремился свести рассуждения к вычислениям, поэтому ставший предтечей современной символической, или математической, логики.

Этими тезисами я хочу заложить некую строгость в дальнейших суждениях. Особенно необходимых при интерпретации получаемых результатах.

«Закономерности, непосредственно проверяемые экспериментом, не изменяются. Конечно, их изменение мыслимо или логически возможно, однако эта возможность не учитывается эмпирической наукой и не влияет на ее методы. Напротив, научный метод предполагает неизменность естественных процессов, или «принцип единообразия природы».»

История дерматологии и клеточной биологии «помнит» массу попыток разделения клеточного субстрата кожи для получения суспензии и изучения фенотипа клеток, входящих в ее состав. Однако, способ получения жизнеспособной гетерогенной популяции клеток кожи удалось открыть и запатентовать только в 2013 году.

 

Доклад «О перспективах применения цитоиммунограммы кожи». Докладчик доцент, к.м.н. Гольцов С.В.

Результаты исследований показали возможность получения суспензии клеток с жизнеспособностью в нативных образцах до 99,8%, а после криоконсервации образцов до 87,0%. Состоялось открытие, признанное перспективным для развития дерматологии и практичным для лечения кожных заболеваний. Резолюцией «Х международной конференции иммунологов Урала» патент был рекомендован к внедрению в систему общественного здравоохранения.

Президиум Х конференции иммунологов Урала с международным участием, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ, профессора, д.м.н. Тепловой С.Н., г. Тюмень, 2012 Кашуба Э.А., ректор Тюменской государственной медицинской академии, профессор, д.м.н.; Брынза Н.С., первый заместитель директора Департамента здравоохранения Тюменской области, заведующая кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья Тюменской государственной медицинской академии, профессор, д.м.н.; Черешнев В.А., академик РАН и РАМН, Президент Российского научного общества иммунологов и Уральского общества иммунологов, аллергологов и иммунореабилитологов, директор Института иммунологии и физиологии УрО РАН, председатель Комитета Государственной Думы Федерального собрания РФ по науке и наукоемким технологиям, профессор, д.м.н.; Мельников В.П., академик РАН, директор Тюменского научного центра СО РАН, профессор, д.г.н.; Тузанкина И.А., учёный секретарь Института иммунологии и физиологии УрО РАН, профессор, д.м.н.; Ярилин А.А., профессор, д.м.н.

Председатель Комитета Государственной Думы РФ, академик РАН и РАМН Черешнев В.И. О тюменской науке

Фоторепортаж с конференции можно посмотреть в галерее

 

Научная деятельность, через методологию познания, рассматривает реальную картину мира и служит основным способом трансформации научного знания в практическую деятельность.

Реализуется это посредством изобретения методов научного исследования, либо (как это состоялось в нашем исследовании), совершенствовании имеющегося.

Иммунофенотипирование методом проточной цитометрии позволяет охарактеризовать клетки при помощи моноклональных антител и дает возможность судить об их типе и функциональном состоянии по наличию того или иного набора клеточных маркеров и происходящих в них процессах. Как метод измерения характеристик клеток, проточная цитометрия, появилась в результате синтеза знаний о традиционных гистохимических и цитохимических методах анализа. Созданная для ускорения анализа в клинической цитологии и цитодиагностике, эта технология постепенно развилась в эффективный подход к решению многих важных задач биологии клетки, иммунологии, клеточной инженерии и т.д.

Информация, извлекаемая методом проточной цитометрии, позволяет судить о морфологических характеристиках клеток (размере, отношении размеров ядра и цитоплазмы, гранулярности цитоплазмы, степени асимметрии клеток). Но, дальнейшее развитие технологии привело к тому, что у исследователей появился в руках ещё и такой инструмент, как моноклональные антитела, предоставившие возможность типировать клетки не только благодаря их морфологическим различиям, но и за счет набора поверхностных антигенов и рецепторов, характерных для определенных клеток и их функционального состояния.

 

Одновременно с ознакомлением с возможностью метода, были выявлены вызовы к дерматологии, исходящие от усложнения кожных патологий, сопровождающиеся значительными изменениями клеток кожи и их функций. Как выяснилось позже, это выражается как в изменении количества клеток, так и в появлении на их поверхности определенных функциональных молекул, в своей совокупности характеризующих определенные клинические состояния.

Подготовка суспензии клеток кожи

 

Экспериментальное построение цитоиммунограмм кожи проводится инвазивным способом, включающим в себя забор биоптата кожи на глубину 2 мм с ягодичной области человека с помощью инструмента для биопсии DERMO-PUNCH 2 мм (STERYLAB, Италия).

Панч-биопсия – способ взятия образца кожи с помощью специального трубчатого скальпеля – панча (от англ. punch – дырокол, компостер). Способ позволяет получить цилиндрический образец ткани заданной высоты и диаметра. При взятии материала панч направляют перпендикулярно поверхности кожи, растягивая кожу по сторонам. При этом на панч слегка надавливают сверху вниз и вращают его по и против часовой стрелки до погружения на требуемую глубину. После панч аккуратно извлекают. С помощью иглы из полости скальпеля извлекают биоптат и при помощи острых ножниц или лезвия отделяют нижнюю часть образца от тела пациента. При необходимости на образовавшуюся ранку накладывают швы и бактерицидный пластырь.

Биоптат кожи и 1 мл 0,9 % водного раствора хлорида натрия помещается в рабочую камеру автоматической системы для механической гомогенизации ткани Medimachine (Becton Dickinson, США).

После чего гомогенат фильтруется через инертный фильтр для клеток Falcon (Becton Dickinson, США) с нейлоновой сетчатой структурой и диаметром пор 20 мкм.

Технический результат достигается инвазивным отбором биоптата кожи человека с помощью инструмента для биопсии DERMO-PUNCH 2 мм (STERYLAB, Италия).

Далее биоптат кожи и 1 мл 0,9 % водного раствора хлорида натрия помещается в рабочую камеру автоматической системы для механической гомогенизации ткани Medimachine (Becton Dickinson, США).

После чего гомогенат фильтруется через инертный фильтр для клеток Falcon (Becton Dickinson, США) с нейлоновой сетчатой структурой и диаметром пор 20 мкм.

 

Гомогенизация ткани проводится в течение 30 секунд при температуре +23°С. Гомогенат извлекается стерильным шприцем. Рабочая камера гомогенизатора трижды вымывается 0,9% водным раствором хлорида натрия по 1 мл. Гомогенат фильтруется через фильтр для клеток Falcon (Becton Dickinson, США) с нейлоновой сетчатой структурой и диаметром пор 20 мкм. Далее гомогенат центрифугируется для удаления надосадочной жидкости при 400 g в течение 5 минут при температуре + 23°С.

После этого, определяется жизнеспособность клеток с помощью внутриклеточного красителя 7-amino-actinomycin D RUO (7AAD) (Beckman Сoulter, США). Анализ проводится на проточном цитофлюориметре Cytomics FC500 (Beckman Сoulter, США). Идентификация клеток выполняется путем регистрации двух параметров: бокового светорассеяния (side scatter) и регистрацией флюоресценции по 3 каналу (FL3).

Полученный образец кожи можно исследовать ex tempora, либо после длительной криоконсервации. Для второго варианта, проверенный на стерильность образец помещается в криопробирку Costar 2 мл с раствором для замораживания (90% Fetal Bovine Serum и 10% DMSO в качестве криопротектора), затем образец замораживается в парах жидкого азота t°-140°C со скоростью 1°C в минуту, методом витрификации.

 

Программный замораживатель

В любом случае, что при первом – нативном, что втором варианте (после размораживания), клетки кожи инкубируются в течение 20 минут в защищенном от света месте с моноклональными антителами, конъюгироваными с флюорохромами флюоресцеинизотиоцианатом (FITC), фикоэритрином (РЕ), PE – Texasred (ESD), PE/CY5(PC5), PE/CY7(PC7) (Beckman Сoulter, США).

 

Фенотипирование клеток кожи

 

Методом проточной цитометрии проводится фенотипирование клеточной суспензии на проточном цитофлюориметре Cytomics FC500 (Beckman Сoulter, США) используя специфические маркеры: CD3, CD4, CD8, CD14, CD16, CD19, CD34, CD44, CD45, CD49, CD54, CD63, CD80, CD146, CD203c; CD207, CD249 с помощью которых идентифицируются субпопуляции клеток и определяется их фенотип.

Поскольку известно, что резидентные клетки скорее, чем привлечённые из циркуляции, играют главную роль в кожном иммунном гомеостазе, выбор типа и количества флюоресцентных красителей определялся задачей исследования для которой необходимо выделение субпопуляций клеток кожи, наиболее влияющих на патогенез широко встречаемых заболеваний кожи.

 

Фенотипирование клеток кожи проводилось с помощью специфических маркеров

 

Зная о том, что кератиноциты составляют более 90% клеток верхнего слоя кожи – эпидермиса, а клетки дермы в подавляющем большинстве представлены фибробластами (фиброцитами), тучными клетками, моноцитами (макрофагами), эндотелиальными, дендритными клетками и лимфоцитами, из которых 90% – Т-лимфоциты, расположенные в верхних слоях дермы и эпидермисе, а 10% – В-лимфоциты, представленные в средних и глубоких слоях дермы, были определены наборы маркеров дифференцирования клеток, наиболее точно характеризующих динамику состояний этих субпопуляций.

Это решение позволило усовершенствовать метод проточной цитометрии до возможности получения оценок количественного и качественного состава отдельных субпопуляций клеток кожи:

  • кератиноциты CD49f+, из них активированные CD49f+HLA-DR+. Расположенные в эпидермисе, клетки эктодермального происхождения, промежуточные филаменты которых представлены белком кератином, кератиноциты составляют до 90% эпидермиса кожи у всех млекопитающих, в том числе человека. Дифференцируясь и ороговевая, популяция кератиноцитов эпидермиса кожи весьма гетерогенна.
  • фибробласты (фиброциты) CD45-CD14-CD44+, из них активированные CD45-CD14-CD44+CD80+. Являясь клетками соединительной ткани, синтезирующими внеклеточный матрикс и расположенные в дерме, фибробласты секретируют предшественников белков коллагена и эластина, а также мукополисахариды. Фибробласты и фиброциты это два состояния клетки, причем первое в активированном состоянии, второе в менее активном состоянии, связанное с жизненными процессами и тканевым метаболизмом. В настоящее время существует тенденция называть обе формы фибробласты. Фибробласты, также как и кератиноциты эпидермиса, морфологически гетерогенны с различными проявлениями функций в зависимости от их расположения и деятельности. CD44 представляет собой гликопротеин, который играет важную роль в межклеточных взаимодействиях, клеточной адгезии и миграции и участвует в различных клеточных функциях, таких как активация лимфоцитов, рециркуляция и самонаведение, кроветворение и метастазирование опухолей.
  • тучные клетки CD249+, из них активированные CD249+CD63+, это высокоспециализированные иммунные клетки соединительной ткани, аналоги базофилов крови, также участвующие в адаптивном иммунитете, конкретно – медиация цитотоксичного эффекта. Тучные клетки играют важную роль в воспалительных реакциях, в частности, аллергических реакциях. Так же как и у базофилов, поверхность тучных клеток имеет рецепторы для IgE. При активации (например, при аллергической реакции) тучные клетки высвобождают содержимое гранул (гепарин и гистамин) в окружающую ткань (дегрануляция). Выход этих веществ приводит к изменению состояния межклеточного вещества соединительной ткани, гематотканевого барьера.
  • моноциты (макрофаги) CD45+CD14+, из них активированные CD45+CD14+HLA-DR+. Расположенные в дерме, моноциты происходят из гемопоэтических стволовых клеток-предшественников в костном мозге. Циркулируя в кровотоке от одного до трех дней, они затем обычно перемещаются в ткани по всему телу, в том числе в кожу. Далее зрелые моноциты дифференцируются в резидентные макрофаги или дендритные клетки. И моноциты и макрофаги являются фагоцитами, действующими в качестве неспецифических факторов защиты (врожденный иммунитет), а также, чтобы помочь инициировать конкретные защитные механизмы (адаптивный иммунитет). Моноциты и макрофаги фагоцитируют (поглощают и затем переваривают) клеточный дебрис и патогены, либо как стационарные или мобильные клетки стимулируют лимфоциты и другие клетки иммунной системы в ответ на патоген.
  • внутриэпидермальные макрофаги (клетки Лангерганса) CD207+, из них активированные CD207+CD80+, CD207+HLA-DR+, CD207+CD80+HLA-DR+. Это субпопуляция дендритных клеток костномозгового происхождения, находящихся в эпидермисе и составляющих 24% (по другим данным 38%) всех эпидермальных клеток. Расположенные в эпидермисе, клетки Лангерганса представляют собой уникальное подмножество дендритных клеток, расположенных в эпидермисе. Содержащийся в эпителиальных тканях, CD207 представляет собой трансмембранный гликопротеин используемый в качестве уникального маркера клеток Лангерганса. Несмотря на то, что эти клетки были описаны еще в 1868 г., глубокое изучение их морфологических и функциональных свойств связано с установлением их важных иммунологических функций в коже. Предназначенные для приема, обработки и представления информации об антигенах окружающей среды, а также об эндогенных антигенах, они относятся к макрофагально – моноцитарно-гистиоцитарной линии и играют центральную роль в инициации иммунного ответа.
  • эндотелиальные клетки CD146+, из них активированные CD146+CD34+, CD146+HLA-DR+, CD146+CD54+, CD146+CD54+HLA-DR+. Эндотелиальные клетки, расположенные в дерме и выстилающие кровеносные сосуды, обладают удивительной способностью изменять свою численность и расположение в соответствии с локальными особенностями функций кожи. Участвуя в организации кровообращения, эти клетки создают способную к гибкой адаптации систему жизнеобеспечения с разветвлениями во всех областях тела, в том числе кожи. Если бы не эта способность эндотелиальных клеток расширять и восстанавливать сеть кровеносных сосудов, рост тканей, процессы репарации были бы невозможны. Маркер CD146 используется для идентификации мезенхимальных стволовых клеток эмбрионального происхождения. Его экспрессия может быть связана с мультипотентностью мезенхимальных стволовых клеток, а обнаружение свидетельствовать о большом дифференциальном потенциале.
  • эпителиальные клетки-предшественники CD34+CD45dim;
  • лимфоцитарные популяции: Т-лимфоциты CD45+CD3+, Т-хелперы CD45+CD3+CD4+CD8-, Т-супрессоры CD45+CD3+CD4-CD8+, В-лимфоциты CD45+CD3-CD19+, NK-лимфоциты CD45+CD3-CD16+CD56+.

 

 

Регистрация и интерпретация результатов

 

Для регистрации получаемых результатов был разработан бланк медицинского документа «Цитоиммунограмма кожи», в котором представлен состав клеток кожи, с указанием фенотипа каждой субпопуляции для заполнения лаборантом числовых данных в относительных и/или абсолютных единицах по результатам исследования.

В верхней части документа указаны эмблема медицинского учреждения, знак обслуживания, почтовый адрес, контактные телефоны, сайт медицинского учреждения, а также свободные участки для заполнения лаборантом идентификационного номера цитоиммунограммы кожи с датой проведения анализа, фамилии имени отчества пациента и его возраста.

В средней части документа в две колонки представлен состав клеток кожи, с указанием фенотипа каждой популяции. Напротив каждой группы клеток кожи предусмотрены пустые поля в виде сдвоенных прямоугольников для заполнения лаборантом числовых данных в относительных и/или абсолютных единицах по результатам исследования. Представленные числовые данные указывают количество клеток кожи определенного фенотипа.

В нижней части документа имеются свободные участки, предназначенные для заполнения врачом информации о результатах исследования фенотипа клеток кожи, которые могут свидетельствовать: о динамической оценке течения заболевания, эффективности использования назначенных лекарственных или косметических средств, оценке возрастных изменений кожи, индивидуальном подборе лекарственных препаратов, оценке степени реагирования клеток кожи на те или иные воздействия. Также заполняются лаборантом в свободные участки сведения об исполнителе и враче, направившим на проведение анализа.

 

В перспективе широкомасштабного применения, этот метод исследования кожи позволит создать половозрастной регистр состояния кожи, объективно оценивать динамику заболеваний кожи, индивидуально подбирать лекарственные препараты, контролировать эффективность применения наружных лекарственных средств, формировать критерии возрастных изменений кожи, объективно свидетельствовать о текущем статусе местного иммунитета пациента и может стать содержательной основой лечебно-профилактических программ в дерматологии.

Результаты иммунологических исследований субпопуляций клеток кожи открывают картину, по отношению к которой современная дерматология еще не имеет отчетливого отношения. Но, воплощение в эффективные средства уже первых полезных феноменов этой картины указывает на то, что в этой научной дисциплине начинается новая история.

Практическая значимость цитоиммунограммы кожи

 

На основании двух десятков примеров демонстрируются различные возможности прагматичного применения метода получения цитоиммунограммы кожи. Показано, что количественная и функциональная оценка показателей состояний кожи открывает путь к новому пониманию и изучению процессов, проходящих в коже человека на уровне субпопуляций клеток.

 

Подлинная философия должна быть практичной

Теслинов А.Г.

 

В переводе с древне-греческого, прагматика, означающая – «дело, действие», изучает отношения между знаковыми системами и теми, кто их использует. Высоко оценивая процедуру измерений, выдающийся российский учёный Д.И. Менделеев (1834–1907) писал: «Наука началась тогда, когда люди научились мерить; точная наука немыслима без меры». Однако измерений абсолютно точных не бывает, как бы тщательно ни проводился эксперимент или опыт. Неточность результатов эксперимента или опыта и, следовательно, относительность естественно-научной истины обусловливается двумя факторами: объективным и субъективным. Тем более, что стандартным методом проверки любых открытий является прямая экспериментальная проверка, как говорится, эксперимент – критерий истины.

Природа, в реализации своих механизмов, на пути эволюции, дает нам возможность формулировать общие, универсальные законы на основе исследования её отдельных частей, путем использования синергетики знаний, как это состоялось в нашем случае, через синергизм дерматологии, цитологии, иммунологии выйти на прагматичное изучение кожи человека и её составляющих клеток.

Именно на стыке разных специальностей, мы получили новое знание удовлетворяющее практику в ответах на возникшие вопросы и практические трудности.

Так, при решении поставленных задач и проверке научной гипотезы в работе использовался комплекс дополняющих друг друга методов исследования: метод 3D-визуализации и измерения структур кожи, методы себуметрии, корнеометрии, кутометрии, профилометрии, punch-биопсии, механической гомогенизации тканей, метод проточной цитометрии, метод криоконсервации тканей, метод системного анализа, метод концептуальной расчистки сложных предметных областей, метод двухколенного восхождения от эмпирического конкретного к теоретически конкретному через абстрактное, метод родоструктурной экспликации понятий, методы исчисления высказываний и другие.

Их использование в научно-исследовательской деятельности позволило разработать концептуальные основания теории фенотипического разнообразия клеток кожи человека, обеспечивающие интенсивный переход к развитию исследовательской и лечебной практики в дерматологии. Это стало возможным в результате синтеза современных положений дерматологии и иммунологии, осмысленных посредством концептуальных методов, что в свою очередь показало практическую значимость исследования.

Экспериментальные результаты изучения состояний клеток кожи, сохраняющих свою жизнеспособность, открывают фронт исследований, который объективно приведет к расширению опытного знания в дерматологии. Предложенный переход к междисциплинарному подходу изучений состояний клеток кожи человека, опирающийся на достижения иммунологии, цитологии и дерматологии имеет практическое значение для всех этих отраслей научного знания.

Разработанный подход к анализу экспериментальных данных, основанный на задействовании методов концептуального анализа и синтеза сложных предметных областей, открывает возможность для интенсивного развития дерматологии как теории с фронтом решений сложных проблем и задач, опережающим динамику развития патологии кожи.

Результаты концептуализации феноменологии состояний кожи на клеточном уровне могут привести к кратному увеличению точности диагностики состояний кожи, поскольку они могут исследоваться не по морфологической картине ее патологических симптомов, определяемых визуальным осмотром, а по особенностям различимых субпопуляций клеток ее конкретного участка, измеряемых инструментально. Такого рода переход от симптоматического подхода в исследовании кожи и лечении заболеваний кожи к фенотипическому является переходом к дерматологии другого, нового типа – к фенотипической дерматологии, создающей образец (парадигму) глубокого проникновения в природу кожных заболеваний и возможностей, граничащую с цифровыми технологиями. При такой исследовательской парадигме состояния кожи могут быть рассчитаны. Это обстоятельство имеет значение для выведения дерматологии на уровень прогноза развития патологий, существенно опережающих фронт естественной эволюции кожных заболеваний.

Разработанные новые классы научно-исследовательских задач, которые не могли быть поставлены прежде, создают новые магистрали для программ научно-исследовательских разработок.

Частный̆ случай оценки состояния субпопуляций клеток кожи человека

 

С помощью инструмента для биопсии у одного пациента был осуществлён забор биоптатов кожи с ягодичной области. После пробоподготовки, описанной выше, методом проточной цитометрии на Cytomics FC500 (Beckman Сoulter, USA) была получена цитоиммунограмма.

Результат оценки жизнеспособности клеток кожи в образце на проточном цитометре Cytomics FC500 (Beckman Сoulter, США)

 

Также регистрировали количество клеток определенных фенотипов, используя наборы моноклональных антител меченые флюорохромами и связывающиеся с определёнными рецепторами на мембране клетки.

 

Пример результата фенотипирования суспензии клеток кожи человека – кератиноциты (фенотип CD49f+) на проточном цитометре Cytomics FC500 (Beckman Сoulter, США)

Общие результаты исследованной суспензии клеток всех типов фиксировали на бланке.

 

Результаты цитоиммунограммы кожи на бланке

 

Приведенные, в качестве демонстрации возможностей проточной цитометрии в дерматологии, результаты обследования одного условно здорового обследуемого показывают, что в данном образце кожи:

  • активно представлена субпопуляция кератиноцитов (54,2%), причем большинство из них активированы (41,4%), что говорит об умеренной пролиферативной активности базального слоя эпидермиса;
  • присутствуют B-лимфоциты, которые в норме являются резидентами циркулирующего объема крови и лимфы, поскольку имеют положительный таксис к высоко-эндотелиальным венулам, находящимся преимущественно в лимфатических узлах. Наличие их в коже указывает на активность гуморального иммунитета;
  • присутствие несколько разновидностей T-лимфоцитов (CD3+ лимфоцитов), локализующихся преимущественно в трех наружных слоях эпидермиса, и тот факт, что CD4+ клетки несколько превалируют численно над CD8+ клетками, говорит об усилении адаптивного иммунитета кожи;
  • низкое содержание Т-супрессоров свидетельствует об отсутствии инфекционно-воспалительного процесса;
  • остальные показатели демонстрируют количество специфических клеток кожи, но при этом их низкую активацию, что в совокупности с отсутствием специфических жалоб у данного пациента свидетельствует о нормальном состоянии его кожи.

Сравнительная оценка фенотипа клеток нативных и криоконсервированных образцов кожи

 

С помощью инструмента для биопсии у 80 пациентов, разделённых на пять групп по 16 человек в каждой из которых 8 женщин и 8 мужчин, был осуществлен забор биоптатов кожи. После пробоподготовки патентованным способом из общей гетерогенной популяции клеток кожи были получены субпопуляции клеток, определен их фенотип в нативном и криоконсервированном образце (табл. 1), с распределением полученных данных по полу и возрасту (табл. 2).

Таблица 1. Сравнительная оценка фенотипов клеток в нативном и криоконсервированном биоптате кожи, n=80


Результаты показали возможность получения суспензии клеток с жизнеспособностью в нативных образцах до 99,8 %, а после криоконсервации образцов – до 87,0 %. Кроме того, при сравнении процентного соотношения клеток кожи различных субпопуляций достоверных расхождений в показателях не было обнаружено, за исключением клеток экспрессирующих на своей поверхности HLA-DR антигены и молекулы адгезии, являющиеся антигенпрезентирующими, что объяснимо ответом на холодовое воздействие.

Половозрастная характеристика фенотипов клеток кожи условно здоровых людей

 

Статистическая обработка результатов проводилась дискриптивными методами в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (M±m), с применением t-критерия Стьюдента для определения статистической значимости различий средних величин с нормальным распределением исходных данных, где М1 - средняя арифметическая первой сравниваемой совокупности (группы), М2 - средняя арифметическая второй сравниваемой совокупности (группы), m1 - средняя ошибка первой средней арифметической, m2 - средняя ошибка второй средней арифметической. Полученное значение t-критерия Стьюдента интерпретировалось с учетом количества исследуемых образцов в каждой группе (n1 и n2) с определением числа степеней свободы f по следующей формуле: f = (n1 + n2) - 2

После этого определяли критическое значение t-критерия Стьюдента для требуемого уровня значимости (например, p=0,05) и при данном числе степеней свободы f согласно общепринятой таблице. Сравнивали критическое и рассчитанное значения критерия:

  • Если рассчитанное значение t-критерия Стьюдента было равно или больше критического, найденного по таблице, делали вывод о статистической значимости различий между сравниваемыми величинами (уровень значимости р<0,05).
  • Если значение рассчитанного t-критерия Стьюдента было меньше табличного, значит различия сравниваемых величин статистически не были значимы.


Таблица 2. Половозрастная характеристика фенотипов клеток кожи условно здоровых людей

Представленные наблюдения демонстрируют новые диагностические возможности определения субпопуляционного состава клеток кожи. В частности, показано статистически значимое снижение функциональной активности клеток в крайних возрастных группах обследуемых обоих полов. Некоторые значения демонстрируют достоверное различие и в более близких по возрасту группах. Жизнеспособность клеток остаётся идентичной во всех группах сравнения, а возможность исследовать криоконсервированные образцы позволяет сделать повторное исследование спустя некоторое время для проверки полученных ранее результатов.

Экспертная оценка эффективности косметики на уровне клеточных феноменов

 

Сегодня выпускается много косметики — не в последнюю очередь это произошло из‐за снижения входного порога на рынок. Практически каждый человек, при наличии у него желания, времени и финансов, может создать собственный бренд. Во всем мире это давно стало мейнстримом – многие уважаемые врачи считают своим долгом заказать персональную линию косметики. Ведь это престижно, выгодно и значительно упрощает продажи. В итоге рынок перенасыщен брендами: большими и малыми, эффективными и не очень. К слову об эффективности – современное законодательство в отношении косметики требует её обязательного тестирования на безопасность, поскольку это напрямую влияет на здоровье людей. Что касается положительного влияния на кожу, то здесь всё остается на совести производителя.

Компании решают этот вопрос по‐разному: одни собирают группы добровольцев, другие рассматривают обработанные клетки кожи под микроскопом, третьи экстраполируют результаты чужих исследований на свои продукты, четвертые не делают вообще ничего лишнего, ограничиваясь стандартными тестами. И все они одинаково громко заявляют о безусловной уникальности своих продуктов и их положительном влиянии на кожу – омолаживающем, себорегулирующем, депигментирующем, защитном, осветляющем и так далее.

И все же ряд брендов тестирует свою косметику более разнообразно – in vitro на клеточных культурах или in vivo на добровольцах. При этом зачастую изучается влияние отдельных ингредиентов, в то время как каждый продукт является смесью из множества компонентов. И все они влияют друг на друга и на кожу, вызывая порой весьма неожиданные реакции. Но чтобы узнать это, нужно исследовать средство целиком, а не по составляющим.

Цель исследования – экспертная оценка эффективности использования добровольцами продуктов космецевтической линии ATB lab (Швейцария), путем регистрации параметров состояния их кожи различными методами.

Были приглашены несколько десятков добровольцев, которых тщательно обследовали на наличие показаний к используемой косметике. Поскольку требовалось оценить влияние средств на кожу и улучшение её состояния после процедур, люди без показаний не допускались. В итоге были отобраны 30 человек – 29 женщин и 1 мужчина, которые подписали добровольное согласие на участие.

Изменения регистрировались на скуловой и губоподбородочной области:

1. До начала использования косметики.

2. Через 62 дня (2 месяца) после начала процедур.

3. Через 124 дня (4 месяца) после начала процедур.

Работа длилась 124 дня – таким образом, третье измерение было финальным.

Всем участникам исследования была проведена визуально-экспертная и клеточно-молекулярная оценка состояния кожи методами:

  • Профилометрия – оценка рельефа кожи
  • Себуметрия – оценка жирности кожи
  • Корнеометрия – оценка влажности кожи
  • Кутометрия – оценка эластичности кожи
  • Визуальная диагностика кожи лица
  • 3D-визуализация кожи с полиспектральным анализом

Уникальной частью исследования стало тестирование косметики патентованным методом построения цитоиммунограммы кожи. Ранее косметические средства никогда не тестировались данным методом. Изучение влияния косметики на живую кожу несло в себе определённые риски для бренда. Новый метод является сложным и относительно дорогим исследованием — существовала вероятность получить отрицательный результат, доказав отсутствие эффекта. Но создатель ATB lab был настолько уверен в своем детище, что пошёл на этот риск и предоставил для исследования сразу 3 продукта.

Получение цитоиммунограмм кожи для выделения отдельных субпопуляций клеток из общей гетерогенной популяции клеток биоптатов кожи, стало основой определения фенотипа клеток кожи у части добровольцев и фиксации изменений.

Для определения динамики фенотипа клеток кожи до начала исследования и после его окончания, дважды получали цитоиммунограмму кожи у обследованных, использовавших заявленные косметические средства, нанося их не только на кожу лица, но и заушную область.

Данное исследование подразумевало в себя забор биоптата кожи заушной области на глубину 2 мм и исследование ранее описанным способом.

Результаты исследования фенотипа клеток показали, что в исследованных образцах кожи:

  • жизнеспособность выделенных клеток во всех шести нативных образцах составила – не менее 98,2%;
  • в одной паре образцов до- и после окончания исследования, была активирована субпопуляция кератиноцитов, что говорит о пролиферативной активности базального слоя эпидермиса в ответ на нанесение сыворотки «БИО РЕГЕНЕРАТОР»;
  • присутствие нескольких разновидностей T-лимфоцитов (CD3+ лимфоцитов), локализующихся преимущественно в трех наружных слоях эпидермиса, и тот факт, что CD4+ клетки несколько превалируют численно над CD8+ клетками, говорит об усилении адаптивного иммунитета кожи при использовании КРЕМА «МАТИРУЮЩЕГО»;
  • низкое содержание Т-супрессоров во всех образцах свидетельствует об отсутствии развития какого-либо инфекционно-воспалительного процесса в ответ на нанесение заявленных косметических средств;
  • отсутствие каких либо изменений количества и функциональной активности клеток, полученных с образца обследуемой, применявшей КРЕМ «СИЯНИЕ», говорит о низкой активности воздействия данного продукта, либо об отсутствии таковой̆ вовсе;
  • остальные показатели всех образцов демонстрируют неизменяемое количество специфических клеток кожи, их низкую активацию, что в совокупности с отсутствием специфических жалоб обследованных свидетельствует о нормальном состоянии кожи и переносимости заявленных для исследования средств.

Диагностическая ценность для практики дерматолога

 

Важнейшая заслуга открытия цитоиммунограммы кожи в том, что впервые теория приблизилась к разрешению противоречия между наблюдаемыми проявлениями заболевания кожи и скрытым множеством феноменов на уровне клеток кожи.

Количественные изменения на поверхности клеток, выражаемые маркерами функциональной активности, приводят к качественным изменениям кожи в виде появления разнообразия элементов сыпи. А, понимание этой связи позволит доктору учитывая новые знания, эффективнее диагностировать и результативнее лечить заболевания кожи.

В следующих примерах может показаться, что я позволяю себе критиковать существующий порядок оказания медицинской помощи по профилю дерматология. Спешу заметить, что не совсем так. В приведённых мной примерах демонстрируется возможность повысить качество диагностики. Однако, на первый взгляд, это выглядит как попытка показать бесполезность ряда известных диагностических манипуляций в части информации, которую они предоставляют доктору. И, руководствуясь практическим опытом, а также мнениями коллег, десятилетиями работающих в сфере практического здравоохранения, эта бесполезность действительно имеет место быть.

Но, моя попытка показать прагматичное применения цитоиммунограмм кожи на ряде примеров, в качестве дополнительного диагностического метода, не могла иметь ни единого шанса, если бы не было тех важнейших достижений, в коих я позволил себе усомниться.

Красный плоский лишай

 

Этиология красного плоского лишая неизвестна до сих пор и это заболевание рассматривается как аутоиммунное, при котором экспрессия не идентифицированного до настоящего времени антигена кератиноцитами базального слоя приводит к активации и миграции в кожу Т-лимфоцитов с формированием иммунного ответа и воспалительной реакции.

Вместе с тем диагностика красного плоского лишая основывается на опыте наблюдений и визуальной картине, выраженной в терминах классификации морфологических элементов, а лечение никак не соотносится с предполагаемой этиологией. Вот как Федеральные клинические рекомендации по специальности дерматовенерология за 2015 год рекомендуют дерматологам  «узнавать» красный плоский лишай:

«Поражение кожи при типичной форме красного плоского лишая характеризуется плоскими папулами диаметром 2—5 мм с полигональными очертаниями, с вдавлением в центре, розовато-красного цвета с характерным фиолетовым или сиреневатым оттенком и восковидным блеском, более отчетливым при боковом освещении. Шелушение обычно незначительное, чешуйки отделяются с трудом. На поверхности более крупных узелков, осо- бенно после смазывания маслом, можно обнаружить сетевидный рисунок (симптом сетки Уикхема). Характерным признаком красного плоского лишая является склонность к сгруппированному расположению высыпаний с образованием колец, гирлянд, линий. Реже узелки сливаются, образуя бляшки с шагреневой поверхностью. Вокруг бляшек могут возникать новые папулы, располагающиеся более или менее густо. В большинстве случаев сыпь локализуется симметрично на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, половых органах, довольно часто — на слизистой оболочке полости рта. Редко поражаются ладони, подошвы, лицо. Субъективно больных беспокоит зуд. В период обострения наблюдается положительный феномен Кебнера — появление новых узелков на месте травматизации кожи…»

Стоит спросить, а как же «экспрессия не идентифицированного до настоящего времени антигена кератиноцитами базального слоя, которая приводит к активации и миграции в кожу Т-лимфоцитов с формированием иммунного ответа и воспалительной реакции», лежащей, судя по этим же рекомендациям, в основе развития заболевания? Ответ здесь же, на следующей странице: «Диагноз красный плоский лишай ставится на основании данных клинической картины».

При этом, заболеваемость красным плоским лишаём в Российской Федерации среди лиц в возрасте 18 лет и старше в 2014 году (на момент публикации рекомендаций) составляла 12,7 случая на 100 000 населения с наибольшей частотой встречаемости у людей трудоспособного возраста – 30-60 лет.

Читаем далее: «В случае наличия у пациента гипертрофической, атрофической, пигментной, пузырной, эрозивно-язвенной и фолликулярной форм типичные элементы, позволяющие установить диагноз клинически, могут отсутствовать. Для уточнения диагноза проводят гистологическое исследование биоптатов кожи с наиболее характерных очагов поражения». Стало быть, если доктор не видит элементов, то рекомендуется проведение биопсии. Почему это не сделать при наличии типичных элементов?

И, что доктору даст гистологическое заключение о том, что «в биоптате кожи отмечают гиперкератоз с неравномерным гранулезом, акантозом, вакуольную дистрофию клеток базального слоя эпидермиса, диффузный полосовидный инфильтрат в верхнем отделе дермы, вплотную примыкающий к эпидермису, нижняя граница которого «размыта» клетками инфильтрата. Отмечается экзоцитоз. В более глубоких отделах дермы видны расширенные сосуды и периваскулярные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов, среди которых находятся гистиоциты, тканевые базофилы и меланофаги. В длительно существующих очагах инфильтраты более густые и состоят преимущественно из гистиоцитов. На границе между эпидермисом и дермой локализуются коллоидные тельца — переродившиеся кератиноциты…»

Каким образом гистологическое заключение фиксированной и нежизнеспособной ткани повлияет на выбор терапии или препарата? Будет ли сделан гистологический контроль лечения? Об этом в рекомендациях ничего не сказано.

А между тем, назначение системной медикаментозной терапии или решение вопроса о дальнейшей тактике лечения необходимо принимать после лабораторных исследований.

«Выбор метода лечения красного плоского лишая, – говорят нам рекомендации, зависит от степени выраженности и локализации клинических проявлений, формы и длительности заболевания, сведений об эффективности ранее проводимой терапии». Почему это зависит от субъективного и эмпирического восприятия доктора, а не от объективной количественно-функциональной характеристики кератиноцитов, остаётся не ясным.

При этом, как наружная терапия, так и системная, унифицированы, универсальны и не учитывают данных анамнеза жизни, заболевания и фактического состояния клеток кожи.

Назначение топических и системных глюкокортикостероидных препаратов, салициловой кислоты и антималярийных препаратов – вот микс для лечения, которое не учитывает индивидуальные особенности пациента. А ведь они есть…


Цитоиммунограмма от 12 ноября 2016 года № 138/4, больная М.Г.А., 57 лет

Да, это только констатация факта количественного и функционального состояния клеток основных субпопуляций кожи. Но, у конкретной пациентки, с её уникальным анамнезом жизни, возрастными особенностями кожи и всего организма, накопленным коморбидным фоном, особенностями иммунитета и с учетом полученного ранее лечения. Это фотография состояния её кожи, как органа иммунной системы, находящегося в условиях патологии. Фактическая, объективная и выраженная в цифрах. Последние можно использовать в качестве отправной точки перед началом лечения или в качестве критериев результативности применяемых лекарств, разработка которых – несомненное будущее медицины и дерматологии в частности. Особенно в свете мировых и отечественных достижений создания моноклональных антител для лечения различных заболеваний.

Псориаз

 

Согласно тем же рекомендациям, псориаз — системное иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами; частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата.

Однако, как доктор сможет увидеть «ускоренную пролиферацию эпидермоцитов» или «иммунные реакции в дерме», не понятно. А как сможет, при планировании лечения, учесть «дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами», не ясно вдвойне.

Понятно, что за этим определением огромный опыт исследований, масса статей и книг, но о чем? Конечно же о диагнозе псориаз, каковой относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается у 1–2% населения развитых стран. С этим не поспорить. Но, лечить необходимо не болезнь и не диагноз. Лечить больного – вот задача дерматолога. Для состояния иммунитета и кожи которого «безусловное значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и нередкое сочетание с системными заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет II типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, патологию гепатобилиарной системы и др.».

 Один из таких пациентов демонстрирует следующие показатели цитоиммунограммы кожи.

Цитоиммунограмма от 2 июня 2018 года № 89/2, больной Б.А.А., 51 год

 

Общепринято дерматологической общественностью в 2022 году, как и несколько тысяч лет назад, что «диагноз псориаз устанавливают на основании клинической картины заболевания, выявления симптомов псориатической триады, наличия феномена Кебнера (появление элементов спустя некоторое время после травмы кожи)». Не поспоришь!

Но, на конец 2021 года, население Земли составляло 7 948 118 521 человек, а «появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонных к слиянию и образованию бляшек различных очертаний и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Бляшки располагаются преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, однако могут локализоваться на любых других участках кожного покрова с зудом различной степени интенсивности», поверьте на слово, обеспокоен только данный пациент.

В свою очередь мне, как лечащему доктору требуется оценить состав клеток всех видов в биоптате кожи для того, чтобы зафиксировать картину на уровне клеток до лечения. Как выражены функции клеток каждого вида, что создали такую клиническую картину? Сопоставив свойства выявленного фенотипа с наличием разрешенных к применению лекарственных препаратов направленно действующих на выявленные значения, лечение больного приобретет осознанный и предметный характер. Если же таковые (препараты направленного действия) еще не разработаны, то цитоиммунограмма кожи данного пациента может быть использована для объективной оценки эффективности проведенного лечения. Для этого необходим повторный анализ. А также, в качестве фиксации сведений о состоянии его кожи в динамике хронического заболевания.

Парапсориаз крупнобляшечный

 

Заболевание рассматривается многими авторами как ранняя форма грибовидного микоза, при этом частота дальнейшей злокачественной трансформации значительно варьирует — от 0 до 40% (в среднем около 10%).

Довольно большой «разбег» в статистике озлокачествления, особенно если учесть то, что грибовидный микоз – это первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи, то есть та, которая берёт своё начало в клетках эпидермиса.

Итак, парапсориаз можно «узнать» если: первичные морфологические элементы сыпи представлены округлыми или неправильной формы пятнами и незначительно инфильтрированными бляшками красно-коричневой окраски с малозаметными или четкими границами, наличием мелкопластинчатого шелушения на поверхности. В области высыпаний может наблюдаться незначительная атрофия кожи, проявляющаяся в виде морщинистости. Размеры отдельных пятен превышают 6 см. Высыпания локализуются на симметричных участках конечностей, груди и живота, спине. Поражаются преимущественно закрытые от солнца участки кожи.

А так «выглядит» диагноз грибовидного микоза: начинается с пятен разных размеров, с четкими краями, которые расположены несимметрично и чаще локализуются на ягодицах и участках кожи, защищенных от солнечного облучения. Цвет пятен варьирует от розовато-красного до коричневого. Поверхность пятен может быть морщинистой. Для бляшечной стадии характерно образование инфильтрированных бляшек различной величины красной окраски. Поверхность может быть слегка шелушащейся или лихенифицированной.

Вооружившись знаниями о том, как выглядят эти два разных по тактике лечения заболевания, можно встретиться с реальным пациентом. На этот раз… Так какой диагноз у этой женщины? И, что ей рекомендовать в плане дополнительного обследования и лечения?

Между тем, её Цитоиммунограмма от 12 декабря 2017 года № 23/1, больная Д.И.В., 43 года

Экзема хроническая

 

Хроническая стадия заболевания характеризуется инфильтрацией и усилением кожного рисунка пораженного участка, поствоспалительной гипо- и гиперпигментацией. Постоянными признаками экземы являются зуд, усиливающийся при обострении заболевания, жжение, болезненность в очагах поражения. 

Описанные симптомы характеризуют, если не четверть, то довольно обширную часть заболеваний кожи. А ведь речь идёт о заболевании, в общей структуре патологии кожи составляющим до 40%.

Как и при большинстве других заболеваний кожи, гистологическое исследование биоптатов кожи проводится с целью дифференциальной диагностики. Но, не для подбора лечения, что странно.

При остром процессе наблюдается спонгиоз, большое количество мелких пузырьков в эпидермисе; внутриклеточный отек в клетках шиповатого слоя; в дерме — расширение сосудов поверхностной сосудистой сети, отек сосочков и лимфоидно-клеточная инфильтрация вокруг сосудов. При хроническом процессе в дерме наблюдается периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, фибробластов, гистиоцитов, эозинофилов; в эпидермисе — акантоз, гиперкератоз, паракератоз, незначительный отек.

Цитоиммунограмма кожи позволяет добавить к данному описанию ещё и функциональную характеристику клеток кожи, особенно необходимую для оценки состояния кожи, как активно функционирующей ткани в возрастной группе пациентом, на долю которых приходится более половины среди всех заболевающих.

Цитоиммунограмма от 3 ноября 2014 года № 39/2, больной Л.В.В., 48 лет

Атопический дерматит

 

Мало какое другое заболевание характеризует кожу, как орган иммунной системы. Атопический дерматит – мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.

И, при всей изученности патогенеза, междисциплинарности подходов к проблеме атопического дерматита, педиатрической, аллергологической, иммунологической и, что разумеется, дерматологической точек зрения… «в сложных случаях при проведении дифференциального диагноза проводят гистологическое исследование биоптатов кожи».

Зачем его проводят, что даёт знание о гистологической картине фиксированной кожи и почему только в сложных случаях осуществляется эта несложная процедура – забор биоптата кожи, не понятно.

Какое заключение ждёт дерматолог от патоморфолога и каким образом это поможет клиницисту в назначении лечения? Будет ли учитывать доктор сведения, полученный при описании стёкол гистологического препарата? Возьмёт ли повторно биоптат и, если да, то что ему это даст дополнительно?

Но, раз уж рекомендовано «в сложных случаях», то мы взяли биоптат кожи у пациента с тяжёлой формой атопического дерматита для оценки функциональных свойств клеток эпидермиса и дермы в очаге поражения, особенно учитывая, что очаг занимал всю площадь кожи.

Цитоиммунограмма от 12 декабря 2014 года № 11/2, больная Л.А.В., 26 лет

 

Грибовидный микоз

 

Грибовидный микоз – первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи, характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами.

Согласно тем же Рекомендациям, диагноз устанавливается на основании комплексной оценки клинической картины заболевания, гистологического и… барабанная дробь – иммунофенотипического исследования биоптатов из очагов поражения кожи.

Вместе с тем, «в настоящее время не существует единых общепринятых диагностических критериев, а клинические руководства значительно различаются между собой в объеме рекомендуемых исследований, необходимых для постановки диагноза грибовидный микоз», – написано в издании.

Клиническое обследование пациента только даёт возможность заподозрить грибовидный микоз и определить стадию заболевания. Но, для повышения достоверности даже гистологического исследования, всё-таки рекомендуется «проведение нескольких биопсий из разных очагов и повторных биопсий через 2—4 недели (без назначения наружной терапии)».

Однако, несмотря на рациональное зерно здравомыслия, которое можно наблюдать при подходе к диагностике и лечению, хотя бы, грибовидного микоза, остаётся неясным практикоориентированность ожидаемых результатов биопсий и их патоморфологического исследования. Рекомендовано считать основными диагностическими критериями:

  • наличие в инфильтрате плеоморфных («церебриформных») лимфоидных клеток малых и средних размеров;
  • наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса (3 и более);
  • наличие интраэпидермальных лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком (haloed lymphocytes);
  • повышенное количество интраэпидермальных лимфоцитов при отсутствии спонгиоза («диспропорциональный эпидермотропизм»);
  • размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных;
  • внутриэпидермальные скопления лимфоцитов (микроабсцессы Потрие);
  • фиброз и/или отек сосочковой части дермы.

Бесспорно, за этими несколькими строчками стоят годы и тысячи наблюдений – колоссальный труд исследователей, сопоставляющих клиническую картину заболевания с повторяющимися патоморфологическими сведениями биопсий, полученных из кожи пациентов. На каком-то этапе эти сведения стали узнаваемыми, а затем и прогнозируемыми. Это и стало основой рекомендаций, выраженных в нескольких строках. Но, для уточнения диагноза и только!

Для следующего шага, а именно – лечения, требуется нечто большее, чем констатация факта состояния клеток в статике, ведь речь идёт о фиксированной ткани. Гораздо информативнее будет функциональная характеристика, учитывающая как общеизвестные сведения о состоянии инфильтрата из α/β Т-хелперов, имеющих иммунофенотип: βF1+ CD3+ CD4+ CD5+ CD7+ CD8– CD45RO+ или, реже встречаемые, Т-цитотоксический (βF1+ CD3+ CD4– CD5+ CD8+) и γ/δ (βF1– CD3+ CD4– CD5+ CD8+) фенотипы, так и индивидуальный конкретного пациента.

Цитоиммунограмма от 23 мая 2013 года № 98/1, больная К.Т.И., 56 лет

 

Разумеется, что результаты исследования необходимо оценивать в комплексе с другими диагностическими методами и клинической картиной. Так как доминантный клон Т-лимфоцитов, представленный в цитоиммунограмме данной пациентки функционально активными клетками может обнаруживаться и в группе так называемых клональных дерматозов. И, конечно, такой диагноз, как грибовидный микоз, может быть установлен только при тщательной клинико-морфологической корреляции. Однако, теперь ещё и с функциональными характеристиками клеток первичного опухолевого клона. Начало этой диагностике уже положено.

 

Теория фенотипического разнообразия субпопуляций клеток кожи человека

 

В главе исследуются возможности использования концептуальных различений фенотипов субпопуляций клеток. Приводятся мотивы обращения к концептуальным методам, а продемонстрированный подход к концептуализации ряда предметных областей, открывает перспективы развития дерматологии. Предложена научная теория фенотипического разнообразия клеток кожи человека, применение основ которой позволит решить большинство практических проблем дерматологии. На этом основании показана практическая необходимость применения методов концептуального анализа для решения теоретических проблем дерматологии, технологически поднявшейся к исследованиям феноменов на уровне клеток кожи человека.

 

 

«…теории должны не только объяснить создавшееся положение дел, но и старый опыт также должен быть выводим из них.»

К. Поппер

 

Сегодня нет никаких сомнений в том, что развитие науки связано с новыми технологиями, которые интегрируются в самые сложные формы деятельности человека, в том числе медицинскую науку и её отдельный сегмент – дерматологию, как науку, изучающую кожу.

 

 

Так, технологизация, которая сегодня приняла глобальный характер и развитие смежных с дерматологией областей медицины (иммунология, цитология) стимулирует и технологическое обновление дерматологии. Мы получили возможность по-новому взглянуть на известные диагнозы.

Созданная на стыке таких наук, как цитология (наука о клетках), иммунология (давшая проточный цитометр) и собственно дерматология, есть основания постулировать положения новой теории фенотипического разнообразия клеток кожи человека.

 

 

Несмотря на утвердительный пафос Закона Линуса о том, что «теория и практика иногда сталкиваются и когда это случается, теория проигрывает всегда», наиболее прагматичным шагом в применении концептуальной системы, является построение научной теории, в которой с помощью положений и обобщений выражаются объективные, реальные отношения элементов системы.

Как в дальнейшем показали результаты концептуализации, многообразие фенотипов клеток кожи настолько велико и, вдобавок, изменчиво, что его изучение нельзя начинать в непосредственном переборе всех вариантов. На это уйдут многие годы. Преодоление этой трудности возможно путём сопоставления с наблюдаемыми проявлениями клинической картины наиболее распространенных заболеваний кожи.

Этот метод сам Ньютон называл методом принципов, а теперь его называют гипотетико-дедуктивным методом, так как в нем в качестве аксиом используются принципы или гипотезы, отображающие существенные свойства и отношения явлений и процессов изучаемой области действительности.

Теоретико-методологическую основу исследования и решения сформулированных задач составляют достижения современной цитологии, иммунологии, дерматологии, системологии и концептологии. Теоретическими предпосылками для отдельных аспектов работы выступили исследования отечественных и зарубежных ученых А.А. Кубановой, В.Н. Мордовцева, О.Д. Мяделец, Н.С. Потекаева, А.В. Резайкина, Э.Ф. Баринова, В.П. Адаскевича, К. Вулф, T.B. Fitzpatrick, В.А. Черешнева, В.А. Козлова, Р.И. Сепиашвили, М.А. Пальцева, Ю.Г. Суховея, А.А. Тотоляна, А.А. Ярилина, С.В. Хайдукова, А.В. Зурочки, С.П. Никанорова, С.В. Солнцева, А.Г. Теслинова, Н.К. Никитиной.

«Концептуальное мышление, представляет собой разновидность принудительного, нормативного мышления, имеющего существенно инструментальный характер. Оно отличается от обыденного мышления тем, что обыденное мышление «происходит», то есть его процесс волевым актом не устанавливается, а концептуальное мышление «включается» субъектом тог-да и в такой форме, какая в этот момент необходима. Оно отличается от «научного» мышления тем, что претендует на универсальность и не может следовать познавательным нормативам данной научной дисциплины. Оно отличается от философского мышления тем, что конструктивно, всецело ориентировано на получение практически или теоретически значимых результатов. Оно может рассматриваться как результат осознания развития системотехники, системного анализа, теории систем и системного подхода. Оно наследует не-которые парадигмы диалектической методологии и опыт создания метадисциплин (металогики, метаматематики).

Верно, конечно, что стандарты получения теоретического знания обеспечивают ему большую правдоподобность и надежность, чем эмпирическому знанию, но они не превращают теорию в форму достоверного научного знания. Ведь теория не исключает риска ошибки, которая может быть обнаружена при ее проверке, когда она сопоставляется с реальными фактами действительности. Следует всегда помнить, что все формы научного знания имеют лишь относительно истинный характер, и теория здесь не является исключением. Другое дело, что благодаря дедуктивной логической связи между суждениями и законами заключение теории имеет более правдоподобный характер, чем отдельные ее элементы и даже простая их сумма. Во-первых, рассматривая теорию как форму рациональной, системной деятельности, ее четко отделяют от практической деятельности, в том числе от таких специфических форм научной практики, как наблюдения и эксперименты. Во-вторых, характеризуя теорию как рациональную форму познания, ее тем самым противопоставляют эмпирическому знанию, непосредственно связанному с чувственно-практической деятельностью. Но такое противопоставление носит относительный характер, ибо происходит в рамках разграничения категорий рационального и чувственного познания. В-третьих, именно системность всего знания, включенного в состав теории, придает ей необходимые целостность и единство. Если подойти к характеристике теории с точки зрения категорий абстрактного и конкретного, то законченную теорию можно рассматривать как конкретное знание, а отдельные ее элементы как абстракции.

Ограничившись такой предварительной характеристикой теории, мы можем логически определить ее как концептуальную систему, элементами которой служат понятия и суждения различной степени общности (обобщения, гипотезы, законы и принципы). Все они связаны между собой двумя видами логических отношений. К первому виду относятся логические определения, посредством которых все вторичные понятия стремятся определить с помощью первичных, исходных, основных понятий теории. Ко второму виду принадлежит отношение дедукции, с помощью которой из аксиом, основных законов или принципов теории логически выводятся теоремы, производные законы и другие утверждения.

В первую очередь, надо сказать, что классификация теорий основывается на глубине раскрытия специфических особенностей и закономерностей изучаемых процессов.

Поскольку наш процесс научного познания начался с наблюдения свойств, ставших следствием уникальных и разнообразных отношений между клетками кожи, иными словами с наблюдаемых феноменов, стоит отнести теорию к фе­номенологическим (в древнегреческом языке phainomen означало явление).

Однако, мы пошли дальше изучения наблюдаемых явлений к раскрытию механизмов, управляющих этими явлениями, а тем самым и к более полному и глубокому их объяснению. Выдвинув гипотезу о ненаблюдаемых явно клетках кожи и их функциях, прибегнув к абстракциям с помощью концептуальных методов, мы попытались объяснить особенности уже наблюдаемых объектов – морфологические элементы. Следовательно, теорию можно характеризовать как феноменологически-объяснительной.

Сложность реально существующих биологических систем, каковой является кожа человека, зависимость её от множества экзогенных и эндогенных факторов заставляют доктора упрощать наблюдаемые явления до совокупности симптомов и систематизировать их, присваивая им новые имена – диагнозы. Поэтому, зачастую, вместо конкретных объектов действительности доктор использует идеализированные, известные ему абстрактные понятия, отношения между которыми только приблизительно отображают существенные связи между реально существующими клетками, молекулами и процессами на их уровне.

Собранные в классификации диагнозы, будучи абстрактными объектами вместе с умозримыми механизмами патогенеза, описывающими взаимосвязи и взаимодействия между отдельными звеньями, имеют смысл и значение только потому, что они хоть как-то, пускай относительно верно, но всё же отображают некоторые свойства и отношения элементов наблюдаемых совокупностей. Это даёт возможность отражать наблюдаемую картину в языке и с его помощью осуществлять накопление и передачу знаний.

Следует признать, что известные дерматологам эмпирические понятия (первичные и вторичные морфологические элементы сыпи), рассмотренные в первой главе книги, это понятия о наблюдаемых явлениях, а значит не лишенные субъективной оценки в их интерпретации. Теоретические же понятия используются при описании ненаблюдаемых объектов и явлений, каковыми являются молекулы активности клеток, выраженные кластерами дифференцировки их функций. Однако,

использование для интерпретации явления математический аппарат – язык абстрактный, но точный, помогает доктору и учёному отделить в процессе познания чувственно-эмпирическое восприятие наблюдаемого от рационально-теоретического.

Последний более прагматичен и практикоориентирован.

 

Концептуальное основание теории

 

Под измерением обычно подразумевают процесс нахождения отношения данной величины к другой, принятой за единицу измерения. В свою очередь, результаты измерения выраженные с помощью чисел, можно подвергнуть математической обработке.

«В случае возникновения споров, — писал немецкий математик и философ Лейбниц, — двум философам не придется больше прибегать к спору, как не прибегают к нему счетчики. Вместо спора они возьмут перья в руки, сядут за доски и скажут друг другу: «будем вычислять»».

Применяя отношения «больше» или «меньше», используя сравнительные количественные величины, можно показать динамику изменений во времени, отразить течение заболевание и/или результативность применяемой терапии.

Возможность получения цитоиммунограмм кожи позволяет исследовать феноменологию динамики состояний субпопуляций клеток концептуальными методами.

Это предполагает формирование родовых и видовых понятий открывшейся предметной области на основе представления о субпопуляциях как о специфических структурах разнородных множеств, как об этом писал Никаноров С.П. 

В связи с открывшимися возможностями исследования кожи к практике дерматологии возникают новые вопросы:

  • Как осуществлять индивидуальную диагностику заболеваний кожи, ускоряя процесс лечения, если различения фенотипов субпопуляций клеток носят лишь эмпирический характер?
  • Как ускорять теоретическое исследование заболеваний кожи, опережая практику, если постановки задач и связанных с ними результатов отталкиваются лишь от большого массива эмпирических данных обследования пациентов и по этой причине зависят от развития инструментальных средств исследования заболеваний?
  • Как использовать открывшиеся возможности исследования состояний кожи для подъема уровня развития дерматологии, ещё опирающейся на традиционные методы, в основном симптоматического характера?

Ответы на эти и подобные вопросы приводят к пониманию ряда теоретических проблем в современной дерматологии:

  • Отсутствует исчерпывающее представление о полном разнообразии субпопуляций клеток, состояние которых может влиять на развитие кожных заболеваний. Опора на эмпирическую феноменологию важна, но чрезвычайно инертна;
  • Отсутствуют представления о разнообразии возможных фенотипов субпопуляций клеток. Представление об этом разнообразии и различение всех возможных фенотипов могло бы вывести к постановке широкого круга новых исследовательских задач, которыми развивается наука;
  • Не установлены отношения между состояниями клеток кожи и патологиями для разнообразия возможных фенотипов субпопуляций клеток.

Решение этих проблем может последовать в ходе концептуального анализа феноменологии динамики состояний субпопуляций клеток кожи.

При обсуждении видимой части проявлений воспалительных процессов в коже и патогенетических механизмов, лежащих в основе их появления и реализованных на уровне клеток, следует сказать, что они рассматриваются как части единого целого. Взаимодействуя друг с другом, эти части определяют всё разнообразие наблюдаемых доктором элементов сыпи и их трансформаций.

Именно с таким пониманием мы постоянно встречались в ходе изложения всего предыдущего материала, но не явно, а даже будто противопоставляя одно явление другому. Это не так!

На практике мы имеем дело с совокупностью наблюдаемых внешне и невидимых внутри сведений о функциях клеток кожи и их взаимосвязи и взаимодействий в рамках целого.

Точнее, мы имеем дело с системой разнородных объектов, объединенных в одно целое – кожа человека.

При этом, следует учесть, что каждая часть системы – в нашем случае – клетка, может рассматриваться как целостность, состоящую из собственных частей, и соответственно также может быть исследована как система. Но, в нашем случае, рассмотрению подлежит именно целостное рассмотрение, установление взаимодействия клеток (элементов системы) и их фенотипов в совокупности.

Используя открывшиеся возможности исследования субпопуляций клеток кожи, предлагаю читателю подход к решению концептуальных проблем дерматологии. Чтобы подчеркнуть определяющую роль такого подхода в формировании теории, я взял на себя смелость назвать его концептуальным основанием теории или фундаментальной теоретической схемой.

Введение столь непривычного взгляда на решение проблемы сделано намеренно, в пользу максимальной объективности суждений. Результаты такого подхода, позволяющего глубже, полнее и точнее познавать свойства и закономерности изучаемого объекта, достигаются созданием концептуальных схем, представляющих собой отображение существующего материального мира. Существо подхода состоит в следующем.

1. В качестве основного инструментария анализа экспериментальных данных о состояниях и динамике клеточных субпопуляций выбрана технология, оперирующая концептами на основе строгих математических методов и позволяющая выводить логически непротиворечивые следствия из утверждений и предположений, полученных опытным путем. Основания для выбора концептуальных методов анализа по отношению к обнаруженной проблеме следующие:

Концепты используются в неразрывной взаимосвязи двух своих существенных граней: объема понятий и содержания. И поскольку клеточный уровень исследования состояний кожи напрямую выводит к исследованию структур субпопуляций клеток, образованных из различных множеств, то это дает шанс через исследование этих множеств как объемов стоящих за ними понятий выйти к содержанию данных понятий и концептуально различить все разнообразие состояний кожи;

Базовой логикой концептуальных методов является логика восхождения от наблюдаемого конкретного к мысленно абстрактному и через него – к порождению разнообразия мысленно конкретного. Это означает, что по ограниченному составу экспериментально полученных структур субпопуляций клеток может быть получено разнообразие всех теоретически возможных клеточных феноменов, что позволит выйти к теоретически полной картине состояний кожи.

Возможность концептуализации экспериментальных результатов открывает простор научным исследованиям, существенно опережающим скорость появления новых дерматологических заболеваний;

Все операции над понятиями совершаются в концептуальной технологии инструментально. Для этого используются логико-математические средства: исчисление высказываний, математическая теория родов структур и аппарат ступеней множеств. Это позволяет методично и строго выводить все логические следствия из результатов синтеза понятий. Такими следствиями являются новые понятия, которые не были очевидны в начале концептуализации и не могли появиться в ходе поставленных экспериментов. Возможность инструментально порождать новые понятия позволит существенно усилить результативность экспериментальной дерматологии, выводя из экспериментов следствия, далеко выходящие за границы наблюдений.

2. Предлагается концептуализацию экспериментальных феноменов проводить в трех предметных областях, построенных в логике углубления различения состояний кожи:

  • Феноменология статичного состояния кожи. В границах этой предметной области могут быть получены концепты, определяющие полное разнообразие клеточных субпопуляций, разнообразие субпопуляций с различением в них разнообразия признаков клеток, состояний активности клеток, функций клеток в структуре конкретной пункционной биопсии кожи, структур функций субпопуляций и другие феномены, рассмотренные в статике;
  • Феноменология переходов состояний кожи (динамика состояний). В границах этой предметной области могут быть различены все виды изменений состояния кожи, построена типология динамик состояний кожи, установлено разнообразие цепочек возможных переходов, структур цепочек и другие возможные феномены изменения состояний кожи;
  • Феноменология обусловленных переходов состояний кожи. В границах этой предметной области могут быть представлены явления, возникающие при различных видах искусственного и естественного вмешательства в состояния кожи, в их динамику; типология вмешательств; типология теоретически возможных цепочек переходов между состояниями кожи, обусловленных вмешательствами, и другие феномены практического влияния на кожу.

3. Выбрана исследовательская стратегия последовательного овладения предметными областями и областями, которые могут быть синтезированы из них. Это решение связано с двумя обстоятельствами. Во-первых, результаты концептуализации одной, более простой предметной области неизбежно окажут влияние не исходные представления, необходимые для постижения другой, более сложной. Во-вторых, параллельно работе с предметными областями будет развиваться и экспериментальная ветвь дерматологии, ориентированная на исследование свойств кожи на уровне клеток.

Предполагается, что концептуальная расчистка феноменологии состояний субпопуляций клеток кожи и их динамики, позволит ставить задачи на исследование медико-биологических закономерностей между различными феноменами, то есть выведет к самим «механизмам» дерматологии нового типа.

Результаты измерений, выраженные с помощью чисел, можно подвергнуть математической обработке и таким образом исследовать феноменологию состояний субпопуляций клеток концептуальными методами. Это предполагает формирование родовых и видовых понятий открывшейся предметной области на основе представления о субпопуляциях как о специфических структурах разнородных множеств. Концептуальный анализ феноменологии состояний субпопуляций клеток кожи позволит ставить задачи на исследование медико-биологических закономерностей между различными феноменами.

Существует предположение, что использование приборов, усиливающих достоверность наблюдений, может целиком исключить, если не ошибки, то субъективизм в процессе наблюдения. Однако, это не совсем так, поскольку данные, фиксируемые даже самыми высокотехнологичными приборами, сами по себе еще ни о чем не говорят. Они требуют интерпретации, осуществляемой на основе соответствующих теоретических представлений об использовании прибора.

Невозможно наблюдать непосредственно активность молекул на поверхности клеток кожи, но о ней можно судить по показаниям проточного цитометра и поэтому можно считать это наблюдаемыми величинами.

Отсутствие очевидной связи между эмпирическими (наблюдаемыми) и теоретическими (умозримыми) понятиями не исключает возможности установления как лоогической связи, так и различия между ними. Развивая эту мысль, следует уточнить, что любые снимаемые наблюдения сами по себе, без теоретической их интерпретации, не могут служить основаниями выводов или подтверждения/опровержения гипотезы или теории.

Без теоретического объяснения, обнаруженные факты могут так и остаться случайными и непонятыми данными и, уж тем более, они не могут служить источниками информации, уточняющими наблюдаемую доктором клиническую картину заболевания.

Поскольку данные, снимаемые прибором всё равно являются абстракциями от наблюдаемых явлений и их нельзя в полной мере соотносить с элементами сыпи. Поэтому теоретически прослеживаемая связь, ещё далека от истинной, но может быть установлена посредством эмпирической интерпретации с клинической картиной. Так или иначе, но эмпирические и теоретические понятия теснейшим образом связаны между собой, поскольку последние опираются на опыт наблюдений, а значит в своем роде – вторичны.

В дальнейшем постижении новых знаний, эти понятия обусловливают и дополняют друг друга, формируя периметр совпадений и узнавания наблюдаемых картин реального мира с описаниями, полученными от использования высокоточных приборов. Однако уже на эмпирической стадии познания в дерматологию вводятся диагнозы с точным обоснованием на основе наблюдаемых феноменов. Но они обозначают не более чем совокупность воспринимаемой картины мира нашими органами чувств.

Переход от эмпирических понятий к абстрактным, теоретическим, представляет собой диалектический скачок от чувственно-эмпирической стадии исследования к рационально-теоретической.

Так, генетически детерминированный процесс формирования разнообразия специализированных фенотипов клеток, отражающих их функцию – результат координированной экспрессии определённого набора генов, в результате которого, дифференцировка клеток, изменяющая их функции, морфологию и метаболическую активность, создаёт предпосылки их высокой специализации и избирательности действие, что в конечном счёте реализуется в колоссальном разнообразии видимых дерматологами клинических феноменов одних и тех же заболеваний кожи.

Углубление этих концептуальных различений позволяет выйти на широкий класс исследовательских задач в дерматологии, опирающейся на различения фенотипов субпопуляций клеток кожи – фенотипическая дерматология.

 Результаты концептуализации указывают на возможность преображения современной дерматологии. Признаком этого преображения является то, что «единицей» исследования состояний кожи становится не картина ее патологических симптомов, а особенности субпопуляции клеток ее конкретного участка. Каждая особенная субпопуляция, состоящая из клеток одновременно всех видов, отражая специфическую функционально-клеточную структуру элементарного фрагмента кожи, представляет собой ее специфический фенотип.

Переход от симптоматического подхода в исследовании и лечении заболеваний кожи к фенотипическому является переходом к дерматологии другого, нового типа – к фенотипической дерматологии. В ее основание должны быть положены механизмы цитоиммунологии, способной исследовать и использовать свойства всех возможных фенотипов субпопуляций клеток кожи.

Дерматологию, как науку, интересуют объективные факты, возможные к контролю и встречной проверке, а не эмоциональные впечатления, основанные на эмпирическом опыте и являющиеся достоянием субъекта и только. Смею утверждать, что

фенотипическая дерматология – это первая теория, описывающая функции кожи в условиях нормы и патологии, основанная на уникальном методе и выраженная в схемах концептуального подхода.

Роль теоретических предположений состоит в том, что с их помощью достигается систематизация научного знания, предполагающая использование теоретических утверждений, выявив которые и, руководствуясь правилами логики, можно вывести из них все другие утверждения, в том числе и те, которые допускают эмпирическую интерпретацию. Методологическая функция теоретических понятий связана с их применением для обобщений и расширения научного знания. Ведь нам известно, что эмпирические обобщения обнаруживают определенную регулярность в функционировании предметов и явлений, которая в жизни часто оказывается за рамками наблюдения. Они также не объясняют механизм или причину такой регулярности.

Скажем, тот или иной диагноз формируется путём повторной встречаемости его симптомов и, как следствие, эффективности примененных средств. Однако, если мы знаем, какой механизм предопределяет появление этих симптомов, на основе наблюдений, но уже на уровне молекул, то в дальнейшем, нам нет необходимости использовать каждый раз трудоемкие и зачастую дорогостоящие методы диагностики, поскольку нам известен механизм появление тех или иных элементов сыпи. Когда-то и обычная лупа была прибором, используемым далеко не всеми дерматологами прошлого по причине дороговизны последней. Но, знания, полученные с её помощью, потом находили отражение в книгах, в виде описаний тонкостей различения сыпи, предоставляя дерматологам новые знания о клинической картине уже реализованными в тексте и новых понятиях.

В этой связи, важнейшую роль в теории будет играть установление и доказательства существования связей теоретическими знаниями и эмпирически проверяемыми следствиями. Только абстрактные понятия составляют концептуальное ядро теории и могут объяснить эмпирические факты. Поэтому исходным пунктом построения теории, ориентированной к прагматичной реализации её выводов, должно стать выдвижение абстрактных понятий.

Несмотря на кажущуюся непрагматичность теории, только она может не бояться брать на себя смелость отвечать на вопросы: что, зачем и как? Ответив на которые, дерматологи будущего будут максимально результативны, как в прогнозах, так и практикоориентированности своих суждений, назначений и, разумеется, научных изысканий.

Фенотипическая дерматология – это язык на котором должны говорить дерматологи друг с другом и с дерматологами следующих поколений, во избежание потери разрыва поколений. Это своеобразная эстафета знаний с палочкой дерматологического мышления.

Здесь следует определить ясно те немногочисленные, но важные понятия, которые будут взяты как основные, передающие смысл. Фенотип, в переводе с древне-греческого означающий «образец», это совокупность признаков и характеристик, присущих биологическому объекту на определённой стадии развития. Фенотип объекта (в нашем случае это клетка), в процессе феногенеза формирующийся на основе генотипа, меняется под воздействием факторов внешней среды. Термин фенотип предложил датский учёный, профессор Института физиологии растений Копенгагенского университета, член шведской Академии наук Вильгельм Людвиг Иогансен в 1909 году, в работе «Элементы точного учения наследственности», ввёл термины: «ген», «генотип» и «фен», «фенотип», чтобы различать наследственность организма от того, что получается в результате её реализации.

В 1903 году в работе «О наследовании в популяциях и чистых линиях», он же ввел термин «популяция», в переводе с латинского – население, представляющая собой совокупность биологических объектов одного вида, длительное время занимающих определённый ареал в пространстве и частично или полностью изолированных от представителей других таких же групп. В цитологии клеточной популяцией называют группу однородных по определённому критерию клеток. Следовательно, субпопуляцией будем называть подвид клеток, выделяемый на основании выполняемой ими функции.

Двигаясь в этой логике, будет не лишним отметить, что кожа как орган будет генеральной совокупностью (другим словом – родовой) всех клеток кожи, относительно которых предполагается делать выводы. Не помешает вспомнить, что концептуализация – процесс перевода обычных, общепринятых представлений чего бы то ни было в форму продуктов концептуального мышления – концептов – понятий характеризующех предел различений смысла.

И, уточненное определение может звучать следующим образом. 

Фенотипическая дерматология – это раздел теоретической дерматологии, изучающий фенотипическое разнообразие клеток кожи человека.

К числу важнейших подтверждений даже самых точных теоретических умозаключений относится прежде всего проверка теории на практике, это наиболее существенный показатель прагматичности осуществленного исследования. А, установление связи между невидимыми количественными изменениями на уровне клеток и видимыми изменениями на уровне кожи, как и определить критическое значение параметров проточной цитометрии, из теоретических соображений не представляется возможным. Поэтому возникает необходимость в конкретных исследованиях с помощью практических наблюдений.

Одновременно с полученным множеством вскрылись проблемы концептуального значения. Это такие проблемы, по отношению к которым еще не ясно как о них думать, чтобы решать. Для того чтобы ответить на эти вопросы, надо познать целое, которое Аристотель объяснял как к существующему нечего добавить. Иными словами, надо держать в уме целое для возможности детального понимания частного.

Дерматологи всё чаще видят девальвацию терминов в контексте прогресса.

Заимствуя термины из литературы, потом мы прикладываем их к нашей деятельности (существенно изменившейся по отношению к той, которая была в момент описания термина) и видим, что термин уже не объясняет наблюдаемого и, как минимум, мы разочаровываемся в описательных свойствах термина, а как максимум, встаём на путь ложного описания объекта.

Без создания новых терминов и значений, мы не сможем адекватно описывать наблюдаемую картину и, как следствие, гарантировать качественное оказание помощи пациентам с заболеваниями кожи.

Любая ситуация мыслительной деятельности – это разделение уровня познавательной активности. В нашем случае это уровни считывания симптомов:

  • субъективный (основанный на оценке пациентом своих переживаний по поводу недуга),
  • визуально-клинический (врачебный, что вижу, то и описываю в известных терминах),
  • клеточный (информационно-объективный и основанный на уникальной информации считываемой прибором и интерпретируемой предложенным методом),
  • концептуальный (отражающим в концептах информацию о состоянии пациента).

 

 

Для построения ряда концептов в математическом аппарате родов структур, который задействуется в концептуальных методах, приняты исходные положения, выведенные из результатов полученных цитоиммунограмм кожи. В этих структурах количества элементов выражают объемы понятий, а сами структуры – их содержания. Представления о свойствах кожи могут быть обобщены в следующих утверждениях:

  • В создании феноменов состояний кожи участвует ограниченное разнообразие видов клеток, их двенадцать (К=12). Причем пять из них – одного типа (лимфоциты);
  • Клетка каждого вида обладает определенным составом признаков, которые обнаруживаются с помощью маркеров – кластеров дифференцировки молекул на поверхности клеток (CD). Каждый маркер выступает в роли однозначного индикатора того или иного проявленного признака клетки;
  • Количество CD по мере развития науки увеличивается и их индикативная составляющая уточняется. Однако в каждом исследовательском акте применяется ограниченный состав маркеров. Разумеется, это влияет на точность распознавания разнообразия признаков клеток и разнообразия видов клеток;
  • Количество потенциально возможных функций каждой клетки определяется комбинациями всех ее признаков;
  • Количество взятых к изучению признаков ограничено – двадцать четыре для клетки каждого вида. Причем один из таких признаков характеризует конкретный вид клетки;
  • Живые клетки активны всегда. Но их активность по-разному проявляется и влияет на состояние кожи. Активность клетки – это проявление ее определенной функции в структуре конкретной пункционной биопсии кожи. Если клетка не проявляет никакой функции, то можно говорить, что ее активность равна нулю, хотя она и жива. Принято считать, что при этом клетка пассивна;
  • Клетки каждого вида могут проявлять (либо не проявлять) одну или сразу несколько различных функций. Это определяется составом (комбинацией) признаков клеток;
  • Количество потенциально возможных функций каждой клетки определяется всеми комбинациями всех ее признаков;
  • Клетки объединяются в субпопуляции. В каждой субпопуляции участвует конкретная доля клеток каждого вида со своими разными функциями. При этом допустимы все теоретически мыслимые субпопуляции, поскольку ограничений на их разнообразие не существует либо они не известны;
  • Субпопуляция с конкретным составом клеток, каждая из которых с конкретным составом функций, образует фенотип субпопуляции;
  • Каждой комбинации фенотипов субпопуляции однозначно соответствует конкретное иммунологическое состояние кожи, выражаемое в клиническом или физикальном симптоме.

Эти утверждения служат основанием для порождения концептов, каждый из которых определяет класс возможных феноменов и позволяет различать разнообразие ситуаций, возникающих в коже при рассмотрении результатов ее исследований на клеточном уровне. Далее с короткими пояснениями приводятся лишь те концепты, которые определяют статичные феномены кожи. Их можно рассматривать как мгновенные «срезы» динамики ее состояний. Концепты приводятся в математическом аппарате родов структур, который задействуется в концептуальных методах.

Концепт «Разнообразие функций видовой клетки кожи»

 

Поскольку у любой клетки каждого вида может проявиться любое сочетание признаков, то эта структура устанавливает полное разнообразие всех комбинаций признаков, которые только могут быть у клетки кожи любого вида. Учитывая, что каждая комбинация признаков клетки указывает на активность ее определенной функции, то эта структура выражает одновременно полное разнообразие функций, которые могут активировать клетки, независимо от их вида.

Если количество признаков каждой клетки равно Р, а по одному из них определяют вид самой клетки, то разнообразие комбинаций признаков и, следовательно, функций клеток может достигать числа 2 (Р-1)-1. Здесь учтено, что если никаких признаков клетка не проявляет (пустое подмножество признаков – ∅) , то она функционально пассивна. С учетом известного количества признаков клетки каждого вида (Р = 24) получается, что максимальная мощность гипотетического разнообразия функций одной клетки любого вида (F) составляет более 8 миллионов (конкретно: F = 8 388 607). Причем каждая из этих функций может быть различима.

С целью демонстрации возможностей метода возьмем базисное множество:

Х1 – множество признаков клетки любого вида, которые экспериментально обнаруживаются кластерами дифференцировки.

Родовое отношение будет выражено следующей структурой:

D1 ∈ B(Х1).

Тип этой структуры: «Множество всех подмножеств признаков клетки».

Пример.

Предположим, что у клетки не 24 признака, а всего 3. То есть пусть множество Х1 = {a, b, c}.

Тогда комбинации из этих признаков образуются так:

В(Х1) = {{a}, {b}, {c}, {a,b}, {a,c}, {b,c}, {a,b,c}, {}}.

Выходит, что количество комбинаций равно 23 (два в степени 3). Если не принимать во внимание пустое множество, которое свидетельствует о пассивности клетки, то количество «активных» комбинаций получается так: 23-1.

Каждая комбинация – это функция клетки. Стало быть, из трех признаков образуется семь комбинаций – семь функций:

{a}, {b}, {c}, {a,b}, {a,c}, {b,c}, {a,b,c}

 

Это первый результат концептуализации. Он позволяет теоретически определять каждую функцию клетки, исследуя ее влияние на состояние здоровья; ставить задачи на поиск эффективных способов обнаружения функций; искать способы активизации каждой функции или ее подавления. В настоящее время из всего разнообразия функций клеток кожи дерматологически исследована ничтожная часть. Возможно, некоторые потенциальные функции не проявятся никогда или проявятся в каких-то уникальных ситуациях. Но, в отсутствие обоснованных утверждений на этот счет, нельзя исключать появление незнакомых функциональных феноменов клеток кожи.

Концепт «Видовые клетки с функциями»

 

Попробуем расширить концептуализацию, взяв к обсуждению не только признаки клеток одного вида, а множество видов клеток. Базисные множества будут следующими:

Х1 – множество признаков клетки любого вида, которые экспериментально обнаруживаются специальными маркерами;

Х2 – множество видов клеток кожи. Это все те отличные друг от друга клетки, которые участвуют в создании феноменов здоровья кожи.

Родовое отношение имеет следующий вид:

D2 ∈ Х2 × В(Х1). Здесь «×» – знак декартового произведения множеств.

Тип этой структуры: «Множество видов клеток и множество их функций».

Эта структура определяет все ситуации, в которых необходимо различать конкретные видовые клетки со всеми их функциями. Разнообразие таких выделяемых комбинаций – более 100 миллионов (конкретно: F = 100 663 284).

Этот концепт полезен для постановки и решения узких теоретических задач в дерматологии. Так, рассмотрение клеток с их полным набором функций позволяет исследовать особенности действия всех функций каждой видовой клетки. Может состояться ответ на вопрос о том, изменит ли влияние на кожу то обстоятельство, что одна и та же функция проявится у разных видовых клеток одновременно. Исходя из того, что количество видовых клеток К = 12, а количество функций каждой видовой клетки равно F = 8 388 607, то разнообразие составов «видовые клетки с их функциями» (S) равно S = K × F = 100 663 284. Разумеется, на эмпирическое изучение свойств всех этих ситуаций понадобятся многие годы. Но простор для теоретических исследований открыт.

Пример.

Предположим, что у нас только три клетки. То есть

Х2 = {1. 2. 3}.

А у каждой клетки (из предыдущего примера) по 7 функций:

Х1 = {{a}, {b}, {c}, {a,b}, {a,c}, {b,c}, {a,b,c}}.

Тогда количество «ситуаций», когда три клетки могут выступать с разными наборами своих функций, определяется прямым произведением:

Х2 × Х1 = 1{a}, 1{b}, 1{c}, 1{a,b}, 1{a,c}, 1{b,c}, 1{a,b,c}, 2{a}, 2{b}, 2{c}, 2{a,b}, 2{a,c}, 2{b,c}, 2{a,b,c}, 3{a}, 3{b}, 3{c}, 3{a,b}, 3{a,c}, 3{b,c}, 3{a,b,c}.

 

Однако здесь еще не выражены реальные ситуации, при которых в конкретной панч-биопсии кожи обнаруживаются разные по количеству составы видовых клеток. В этом смысле более конструктивным и содержательно богатым следует признать концепт с другой родовой структурой.

 Здесь «×» - знак декартового произведения множеств.

Концепт «Разнообразие видовых клеток с наборами их функций»

 

Базисные множества этого концепта будут следующими:

Х2 – множество видов клеток кожи;

Х3 – множество функций клеток.

Родовое отношение имеет следующий вид:

D3 ∈ В(Х2 × В(Х3)).

Тип этой структуры: «Множество подмножеств видовых клеток вместе с множеством подмножеств их функций».

Она выражает все ситуации, когда в конкретной пункционной биопсии кожи можно рассматривать отдельно друг от друга такие субпопуляции, в которые собраны клетки всех видов (или лишь нескольких) вместе с их проявившимися функциями. Разнообразие их велико, но измеримо, конкретно это 2100 663 284.

Такие ситуации, возникающие вследствие эволюции состояний клеток кожи, являются «фенотипами субпопуляций». Они являются важным диагностическим признаком, позволяющим судить о течении процессов в коже. Под фенотипом следует понимать совокупность функционально значимых маркеров, характерных для определенных стадий дифференцировки, пролиферации, активации или апоптоза. Относительное и абсолютное количество клеток, имеющих тот или иной фенотип, как раз и является конечным результатом клеточных состояний. Разнообразие их велико:

  • Единичные виды клеток и их функции. Это все те фенотипы субпопуляций, которые определяются предыдущим родом структуры;
  • Фенотипы субпопуляций, образованные из нескольких видов клеток (не всех) одномоментно вместе с их различными функциями;
  • Фенотипы субпопуляций, образованные клетками всех видов, причем каждый вид клетки проявляет одну-две из своих функций;
  • Фенотипы субпопуляций, образованные клетками всех видов, причем каждый вид клетки проявляет все свои функции одновременно.

Этот концепт открывает возможность различать фенотипы с полными/неполными наборами видов клеток со всеми разнообразными активностями функций, включая и те, в которых все виды клеток одновременно проявляют все свои функции. На его основе уже можно ставить новые классы задач на исследования ситуаций здоровья/болезни с разными составами функций при полном наборе видовых клеток и других ситуаций. Но в этих концептуальных конструкциях еще не учтены обстоятельства, когда в биоптате кожи оказывается какая-то определенная доля клеток каждого вида с конкретными (разными) функциями. Это будет другой концепт, который выразит полное разнообразие фенотипов субпопуляций клеток. При этом могут быть выражены необычные теоретически возможные ситуации. Например, когда при полном разнообразии клеток всех видов среди клеток одного вида окажутся клетки с разными наборами функций. Это принудит исследователей отвечать на серии вопросов о том, каковы свойства таких фенотипов субпопуляций клеток и как это сопряжено с патологиями, являющимися предметом изучения дерматологии, как науки о коже и ее заболеваниях.

 

Пример.

Предположим, что у нас только клетки трех видов. То есть

Х2 = {1. 2. 3}.

А у каждой клетки (из предыдущего примера) по 3 функции:

Х3 = {m, n, o}.

Тогда получится увидеть (различить) следующие ситуации:

Ситуация 1: 1m,

Ситуация 2: 1n,

Ситуация 3: 1o,

Ситуация 4: 2m,

Ситуация 5: 2n,

Ситуация 6: 2o,

Ситуация 7: 3m,

Ситуация 8: 3n,

Ситуация 9: 3o,

Ситуация 10: 1n, 1o,

Ситуация 11: 1m, 2m,

Ситуация 12: 1m, 2n, 3o,

Ситуация …: 1m, 2m, 2n, 3n, 3o,

Ситуация …: 1m, 1n, 1o, 2m, 2n, 2o, 3m, 3n, 3o.

 

Результаты проведенной концептуализации указывают на то, что «единицей» исследования состояний кожи становится не картина ее патологических симптомов, а особенности субпопуляции клеток ее конкретного участка. Каждая субпопуляция, состоящая из клеток одновременно всех видов, отражает специфическую функционально-клеточную структуру элементарного фрагмента кожи и представляет собой ее специфический фенотип.

Концептуализация феноменологии состояний субпопуляций клеток кожи и ее динамики обнаруживает классы потенциальных ситуаций, которые до сих пор не различимы в дерматологии. Это обстоятельство объясняет тот факт, что гигантское разнообразие кожных заболеваний, с которыми имеют дело практикующие врачи, еще не приобрели своих имен и тем более, уникальных подходов к лечению.

Дальнейшее углубление концептуальных различений состояний субпопуляций клеток кожи и ее динамики, развертка родовых структур этой динамики позволит вывести до сих пор скрытые обстоятельства кожных патологий на эксплицитный уровень. Эти возможности придают экспансивный характер порождению задач теоретических исследований, которые не могут быть поставлены иным способом. Так, выводимые задачи становятся основанием для постановки новых, все более «тонких» экспериментов и генератором требований к развитию экспериментальной базы дерматологии.

Строгость концептуальных различий позволяет выйти на широкий класс исследовательских задач в дерматологии, опирающейся на различия фенотипов субпопуляций клеток кожи, а переход от симптоматического подхода в лечении заболеваний кожи к фенотипическому является переходом к дерматологии нового типа – фенотипической дерматологии. В ее основание должны быть положены сведения о свойствах всех возможных фенотипов субпопуляций клеток кожи. Фенотипическую дерматологию, описывающую функции клеток кожи в условиях нормы и патологии, основанную на способе получения цитоиммунограмм и выраженную в схемах концептуального подхода, интересуют объективные факты, возможные для контроля и встречной проверки.

Гипотетическое решение научной проблемы

 

В переводе с древнегреческого термин «проблема» означает трудность или преграду, для преодоления которой предпринимаются практические или теоретические усилия. Так, для подтверждения научной гипотезы и достижения цели в работе поставлен ряд следующих задач, которые были решены в ходе исследования:

  • Провести анализ современного состояния дерматологии и обосновать проблемы, возникающие с появлением цитоиммунограмм кожи.
  • Обосновать концептуальную «единицу» разнообразия состояний кожи на клеточном уровне.
  • Определить фенотип субпопуляций клеток кожи человека.
  • Разработать способы получения жизнеспособной гетерогенной популяции клеток кожи, определения субпопуляционного состава клеток кожи и получения цитоиммунограмм кожи.
  • Обосновать подход к построению поля концептов, определяющих полное разнообразие субпопуляций клеток кожи для проведения углубленных научных исследований клеток кожи человека и разработать эти концепты.
  • Экспериментально продемонстрировать практическую полезность использования проточной цитометрии и построенных концептов в исследовании свойств субпопуляций клеток кожи и применения в диагностической и лечебной практике.
  • Разработать критерии применения проточной цитометрии для диагностики в дерматологии.
  • Разработать диагностическую панель для исследования отдельных субпопуляций клеток кожи.
  • В качестве примера практической полезности разработать устройство для активации репаративных потенций клеток кожи.
  • Основываясь на методологии, разработать средство для заживления ран, способ его получения и способ лечения ран различной этиологии полученным средством.
  • Сформулировать новые научные задачи на разработку методов прогнозирования, диагностики и лечения заболеваний кожи.

Сформулированные задачи исследования позволяют предложить научную гипотезу их решения, которая получив воспроизводимое подтверждение, становится основанием для теории. Гипотеза в данной работе состоит в том, что научная проблема будет решена, если:

  • В качестве «единицы» разнообразия состояний кожи на клеточном уровне будет взят фенотип субпопуляций клеток кожи, представляющий собой их особенную, отличную от других совокупность клеток элементарного фрагмента кожи, образующую специфическую функциональную структуру из клеток одновременно всех видов;
  • Теория, объясняющая состояния кожи на уровне ее фенотипов, будет построена на основе инструментария, оперирующего понятиями (концептами) и пригодного для выведения логически строгих следствий из результатов экспериментальных исследований кожи на клеточном уровне;
  • Подход к построению теории будет основан на разработке и синтезе полей понятий для определения состояний кожи в статике; переходов состояний кожи; переходов состояния кожи, обусловленных различными видами искусственного и естественного вмешательства в нее на клеточном уровне;
  • Ряд концептуальных конструкций образующейся теории будет проверен экспериментально в ходе диагностики состояний кожи на уровне фенотипов субпопуляций ее клеток и на этой основе могут быть получены практические результаты, значимые для развития лечебной практики;
  • Из построенного концептуального пространства теории будут выведены новые классы задач, развивающие дерматологию с темпом, опережающим скорость фронта усложнения патологии кожи.

Промежуточное положение между научными проблемами и задачами занимают проблемы, которые связаны с выбором между альтернативными возможностями их решения.

Научная гипотеза не является конечной целью исследования. Наоборот, она представляет собой начало пути к открытию закономерностей, поскольку именно тщательно проверенная, подтвержденная и обоснованная гипотеза становится теорией.

Однако, вряд ли существует достоверный логический переход от эмпирических фактов к теоретическим законам, поскольку в эмпирическом познании отсутствуют теоретические понятия. Единственный̆ путь для их открытия заключается в выдвижении общих по форме и глубоких по содержанию гипотез, следствия которых надежно подтверждаются наблюдениями или экспериментом.

Таким образом, запланировано решение научной проблемы построения теории, объясняющей состояния кожи на уровне фенотипов её субпопуляций клеток, пригодной для практического и теоретического развития дерматологии и прагматичного использования знаний о последствиях динамики фенотипического разнообразия клеток кожи человека.

 

Положения теории

 

Теории должны не только объяснить создавшееся положение дел, наш старый опыт также должен быть выводим из них.

Карл Поппер

 

В представленных положениях теория приводит изолированные факты о роли фенотипов клеток кожи человека в логическую взаимосвязь, а главное – стремится вывести их по дедуктивным правилам из общих посылок, которыми служат эмпирические и теоретические знания. Создание теории как системы научного знания – это проверка отдельной гипотезы на основании которой удалось вывести положения фенотипической дерматологии:

  • Способ получения жизнеспособной гетерогенной популяции клеток кожи, позволяет разделить клетки кожи с сохранением их жизнеспособности для дальнейших диагностических исследований, выделения и культивирования отдельных популяций, а также подбора, испытания и разработок лекарственных препаратов для лечения заболеваний кожи.
  • Технический результат, включающего в себя забор биоптата кожи, гомогенизацию ткани, фильтрование гомогената, центрифугирование гомогената, определение жизнеспособности клеток, инкубирование клеток с моноклональными антителами, конъюгированными с флюорохромами, фенотипирование клеток кожи с определением количества клеток определенного фенотипа – является способом определения субпопуляционного состава клеток кожи и методом получения цитоиммунограмм кожи.
  • Способ определения субпопуляционного состава клеток кожи позволяет проводить количественную и функциональную оценку состояния субпопуляций жизнеспособных клеток кожи в различных поло-возрастных группах пациентов и устанавливать корреляцию структурных и функциональных параметров исследованных клеток.
  • В качестве «единицы», объясняющей разнообразие состояний кожи на клеточном уровне, необходимо рассматривать фенотип субпопуляций. Он представляет собой субпопуляцию, состоящую из клеток кожи одного вида, имеющую отличительную (специфическую) функционально-клеточную структуру элементарного фрагмента кожи. Эта «единица» исследования позволяет различать субпопуляции клеток со всеми разнообразными активностями функций, включая и те, в которых все виды клеток одновременно проявляют все свои функции. На основе различения свойств конкретных фенотипов субпопуляций могут ставиться новые классы задач на исследования ситуаций здоровья/болезни.
  • Эффективным инструментом развития теоретического знания о состояниях кожи, полученного на основе экспериментальных данных, должен быть тот, что основан на синтезе методов экспериментальной дерматологии и иммунологии с методами концептуального анализа и синтеза сложных предметных областей. Этот синтез позволяет логически строго формировать и представлять для биофизических исследований в явном виде понятия о полном разнообразии состояний кожи, различимых на клеточном уровне.
  • Рациональный подход к построению понятий о фенотипах субпопуляций клеток кожи, определяющих их разнообразие и динамику состоит в последовательной экспликации результатов экспериментов в виде разработки родовых концептуальных схем феноменологии состояний кожи в статике, феноменологии переходов состояний кожи (динамики); феноменологии переходов состояний кожи, обусловленных различными видами вмешательства и последующего синтеза этих концептуальных схем. Такой подход позволит порождать множество концептов, позволяющих различать и исследовать свойства всего разнообразия компонентов, из которых образуется реальная картина состояний кожи.
  • Концепты фенотипов субпопуляций клеток кожи и других явлений, связанных с ее состояниями, должны быть использованы в качестве заданий на постановку экспериментов по исследованию свойств кожи, ведение разработок по созданию диагностических и лечебных устройств и препаратов, постановку новых классов исследовательских задач. Углубление концептуальных различений состояний субпопуляций клеток кожи и ее динамики в виде развертки родовых структур этой динамики и интерпретации термов формальной теории позволит выводить скрытые обстоятельства патологии кожи на эксплицитный уровень и создавать новые средства лечения кожных заболеваний.
  • Развивающие направления дерматологии, использующей в качестве «единиц» исследования состояний кожи фенотипы субпопуляций ее клеток, могут порождаться не в виде озарений талантливых исследователей, а в виде постановки задач на выявление биофизических свойств методично выводимых видовых концептов формальных теории, образованных построенными родоструктурными концептуальными схемами. Такого рода способ работы с неизвестным в дерматологии создаст поле перспективных исследований, на годы опережающих эволюцию патологии кожи.
  • Когнитивные возможности изучения фенотипов субпопуляций клеток кожи и специфические правила их исследования образуют новую область медицины, которую следует назвать фенотипической дерматологией. Переход к ней позволит усилить интеллектуальную мощность парадигмы диагностики и лечения заболеваний кожи.

Кроме того, фенотипическая дерматология, как теория, обладает рядом функций:

  • анализирует, классифицирует и систематизирует многочисленные факты;
  • обеспечивает использующего её концептуальными структурами;
  • истолковывает и объясняет конкретные факты действительности;
  • стимулирует к разработке новых терминов и их прагматичное использование;
  • позволяет прогнозировать будущее развитие событий и наблюдаемые феномены;
  • предсказывает появление новых феноменов.

Как известно, аксиоматический метод, впервые использованный древнегреческим математиком Евклидом, постулирует что все положения, содержащиеся в теории, должны быть выведены логически из небольшого числа исходных предпосылок, принимаемых без доказательства. Очевидно, что такой идеал никогда не может быть достигнут в теориях, которые опираются на наблюдения, эксперименты и эмпирические факты. Новые наблюдения и опыт, а также синтез научного знания, вынуждают нас пересматривать прежние установки и принципы. Тем не менее само стремление к такому идеалу заставляет искать логическую связь между различными по своей общности суждениями, благодаря чему достигается целостное представление об объекте изучения и появляется возможность предвидеть будущее.

Научная новизна

 

Научная новизна проделанной работы состоит в следующем:

  • Впервые показана возможность количественной, морфологической и функциональной оценки жизнеспособных клеток кожи методом проточной цитометрии.
  • В ходе экспериментов впервые получены цитоиммунограммы кожи, позволяющие исследовать и отображать в цифрах субпопуляционный состав клеток кожи и их функциональную активность. Способ получения цитоиммунограмм впервые позволил дать прижизненную характеристику морфофункциональному состоянию клеток кожи человека в пределах одного биоптата.
  • Впервые предложена и внедрена диагностическая панель наборов моноклональных антител к различным кластерам дифференцировки, наиболее точно характеризующих динамику состояний субпопуляций клеток кожи:
      • кератиноциты CD49f+, из них активированные CD49f+HLA-DR+;
      • фибробласты (фиброциты) CD45-CD14-CD44+, из них активированные CD45-CD14-CD44+CD80+;
      • тучные клетки CD249+, из них активированные CD249+CD63+;
      • моноциты (макрофаги) CD45+CD14+, из них активированные CD45+CD14+HLA-DR+;
      • внутриэпидермальные макрофаги CD207+, из них активированные CD207+CD80+, CD207+HLA-DR+, CD207+CD80+HLA-DR+;
      • эндотелиальные клетки CD146+, из них активированные CD146+CD34+, CD146+HLA-DR+, CD146+CD54+, CD146+CD54+HLA-DR+;
      • эпителиальные клетки CD34+CD45dim;
      • лимфоцитарные популяции: Т-лимфоциты CD45+CD3+, Т-хелперы CD45+CD3+CD4+CD8-, Т-супрессоры CD45+CD3+CD4-CD8+, В-лимфоциты CD45+CD3-CD19+, NK-лимфоциты CD45+CD3-CD16+CD56+.
  • Впервые показано, что в качестве концептуальной «единицы», объясняющей разнообразие состояний кожи, необходимо взять фенотип субпопуляций. Фенотип субпопуляции представляет собой особенную, отличную от других субпопуляцию, состоящую из клеток кожи одного вида и имеющую специфическую функционально-клеточную структуру элементарного фрагмента кожи. Переход от симптоматического подхода в исследовании кожи и лечении заболеваний кожи к фенотипическому является переходом к дерматологии нового типа, в основе которой должны быть положены механизмы цитоиммунологии, способной исследовать и использовать знания о свойствах всех возможных фенотипов субпопуляций клеток кожи.
  • Впервые предложен инструментарий для построения представлений о разнообразии фенотипов субпопуляций клеток кожи. Инструментарий основан на синтезе методов экспериментальной дерматологии и иммунологии, технологически поднявшихся на уровень изучения и оперирования комплексами клеток кожи, с методами концептуального анализа результатов экспериментов. Эта идея показала свою продуктивность в порождении большого количества классов новых понятий в дерматологии.
  • Впервые разработан подход к построению понятий о фенотипах субпопуляций клеток кожи, определяющих их разнообразие и динамику. Подход основан на том, что с помощью концептуальных методов эксплицированы три предметные области, расставленные в логике усложнения и одновременно углубления различений особенностей возможных состояний фенотипов кожи:
    • Феноменология состояний кожи в статике.
    • Феноменология переходов состояний кожи (динамика состояний).
    • Феноменология обусловленных переходов состояний кожи.
  • Построенные концепты выделенных предметных областей позволили различать и исследовать свойства всего разнообразия компонентов, из которых образуется реальная картина состояний кожи.
  • Сформулирован ряд научных задач фенотипической дерматологии относительно подходов к исследованию состояний кожи на разработку методов прогнозирования, диагностики и лечения заболеваний кожи.
  • Экспериментально подтверждена возможность использования проточной цитометрии и концептуально построенного разнообразия фенотипов субпопуляций клеток для повышения качества диагностики в дерматологии и задействования полученного знания в процессы диагностики и лечения патологии кожи.

На основе синтеза экспериментальных и концептуальных разработок представляется возможным сменить образец (парадигму) подходов к диагностике и лечению заболеваний кожи и к разработке новых лекарственных средств для дерматологии. Близкое будущее этой смены уже проявилось в серии преемственных изобретений, создающих фронт практикоориентированных инноваций и открытий.

Пример прагматичной реализации теории

 

Результаты концептуализации позволили обнаружить классы потенциальных ситуаций, которые до сих пор не были различимы в дерматологии и не являлись предметом изучения и использования в практике.

К примеру, классические дерматологические подходы к ранозаживлению основываются на различных видах наружной терапии, направленной на скорейшее закрытие тканевого дефекта «любой ценой», в том числе и с формированием рубца. И поскольку основные звенья эволюции раны трактуются с позиций скрытой хронической аутоиммунной патологии, все существующие терапевтические мероприятия часто сводятся к антибактериальным и иммуносупрессивным воздействиям.

Однако, в исследованиях ряда авторов было установлено участие иммунной системы в регуляции процессов физиологической и репаративной регенерации тканей и органов. В этой связи представляет интерес поиск способов влияния на процессы регенерации посредством воздействия на естественные механизмы иммунной системы через стимуляцию репаративных процессов.

В разнообразии построенных концептов нами были выделены отдельные виды (термы), которые могли представлять значение для актуальной практики диагностики кожных патологий. Так, в одной из концептуальных схем выделен видовой концепт одного из фенотипов кожи, по отношению к которому была поставлена задача разработки технического устройства для избирательной активации in vitro клеток кожи определенного фенотипа.

С учетом результатов концептуализации эта задача была сформулирована так:

1. Среди полного разнообразия фенотипов субпопуляций видовых клеток с наборами их функций, заданных концептуальной схемой D3, найти такой фенотип, который определяется следующим термом:

TR1 = {d ∈ D3 I (Pr1d ∈ X2)}

2. Разработать техническое устройство, способное активировать функции клеток этого множества.

Актуальность решения этой задачи определена постановлением Правительства Российской Федерации и приказом Минэкономразвития об обеспечении государственного контроля качества исследований парфюмерно-косметической продукции для осуществления процедуры оценки соответствия требованиям технического регламента Таможенного союза «О безопасности парфюмерно-косметической продукции» (ТР ТС 009/2011).

Решением этой задачи стало изобретение амплификатора репаративных потенций клеток кожи. С одной стороны, это изобретение – отклик на потребность внедрения в медицинскую практику экспертных систем. С другой стороны – это первый из множества возможных шагов к терапевтической тактике, при которой, ранозаживление становится управляемым процессом с заданным требованием к результату.

Его полезная модель относится к биотехнологиям в клеточной медицине, а именно к устройствам для работы с клетками кожи человека, создающим практическое удобство активации in vitro и внесения в рану активированных клеток кожи. Это изобретение открывает ряд возможностей по так называемой «адресной доставке» лекарственных веществ, перспективы которой в практической дерматологии были обозначены ранее российскими и зарубежными авторами.

Амплификатор репаративных потенций – это первый практический шаг по направлению фенотипической дерматологии, основанием успеха которой станет концептуально строгое различение свойств разнообразных фенотипов субпопуляций клеток кожи и целенаправленное регулирование этих свойств (активация, подавление, усиление, видоизменение и пр.) с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

Термин «амплификация» введённый Р. Декартом в «Метафизических размышлениях» означал «усиление», но мы используем это слово в качестве имени к техническому изобретению, трактуя его как активатор репаративных потенций, коими обладает клетка кожи и, которые могут быть функционально прогрессивно проявлены.

При осуществлении полезной модели поставленная задача решается за счет достижения технического результата, который заключается в обеспечении ограниченного контакта действующего вещества в виде геля с активируемыми клетками кожи и их локализации в отдельной емкости при повышенной изоляции от внешней среды.

Технический результат достигается активацией репаративных потенций клеток кожи в устройстве, содержащем емкости из непрозрачного материала в форме усеченных конусов вставляемых друг в друга, которые дополнительно имеют на боковой поверхности выступающие кольцевые буртики с симметричными фасками для герметизации, причем верхний усеченный конус заполнен действующим веществом Cellgel, верхний конец верхнего усеченного конуса закрыт плоской глухой крышкой, а его нижний торец представляет собой мембрану с равномерно распределенными отверстиями диаметром 5-7 мкм, при этом нижний усеченный конус заполнен жизнеспособной гетерогенной популяцией клеток кожи в виде суспензии. В целом, устройство состоит (рисунок ) из:

  1. верхнего усеченного конуса, имеющего на боковой поверхности, выступающий наружу конуса, кольцевой буртик,
  2. кольцевого буртика на боковой поверхности верхнего усеченного конуса, выступающего наружу конуса для фиксации нижнего усеченного конуса,
  3. кольцевого буртика на верхнем торце верхнего усеченного конуса, выступающего наружу конуса для фиксации крышки,
  4. глухой плоской крышки,
  5. мембраны в нижнем торце верхнего усеченного конуса,
  6. равномерно распределенных отверстий диаметром 5-7 мкм в мембране нижнего торца верхнего усеченного конуса,
  7. внутренней полости верхнего усеченного конуса заполненной действующим веществом Cellgel,
  8. нижнего усеченного конуса,
  9. кольцевого буртика на верхнем торце нижнего усеченного конуса, выступающего внутрь конуса,
  10. нижнего торца нижнего усеченного конуса, который является глухим,
  11. внутренней полости нижнего усеченного конуса, заполняемой разделенной жизнеспособной гетерогенной популяцией клеток кожи в виде суспензии.

Герметичность соединения верхнего усеченного конуса с нижним обеспечивается выступающими кольцевыми буртиками (2 и 9) на их боковой поверхности и благодаря конусной форме емкостей в результате постоянного поджатия нижнего усеченного конуса к верхнему. При этом буртики имеют симметричные фаски для облегчения соединения усеченных конусов друг с другом. Кроме того, герметичность нижнего усеченного конуса дополнительно обеспечивается гидравлическим затвором, образованным действующим веществом в верхнем усеченном конусе, что препятствует возможному проникновению чего-либо из окружающей среды в активируемые клетки кожи.

 

 

Обеспечение ограниченного контакта активирующего вещества, которое позволяет не только культивировать клетки кожи, но и активировать их к выработке биологически активных веществ, способствующих возникновению репаративных потенций) с активируемыми клетками кожи происходит в результате размещения в верхнем усеченном конусе действующего вещества, биологически активные молекулы которого, благодаря градиенту плотности, диффундируют через мембрану с диаметром отверстий 5-7 мкм к активируемым клеткам кожи, находящимся в нижнем усеченном конусе. Диаметр отверстий в мембране выбран исходя из размеров клеток кожи, которые составляют от 8 мкм до 15 мкм, для предотвращения проникновения клеток кожи из нижнего усеченного конуса в активирующее вещество. Таким образом, часть активирующего вещества (7) оказывается погруженной в суспензию разделенной жизнеспособной гетерогенной популяции клеток кожи (11). Для обеспечения герметичности верхний усеченный конус снабжен глухой плоской крышкой (4).

Все конструктивные элементы устройства изготавливаются из непрозрачного материала химически инертного по отношению к активирующему веществу и разделенной жизнеспособной гетерогенной популяции клеток кожи, например медицинского полипропилена.

Устройство работает следующим образом. Первоначально верхний усеченный конус (1) заполняют действующим веществом, например Cellgel (7) и фиксируют на буртике (3) глухую плоскую крышку (4) для герметизации. Нижний усеченный конус (8) заполняют разделенной жизнеспособной гетерогенной популяцией клеток кожи в виде суспензии (11). Соединяют усеченные конусы между собой, вставляя верхний усеченный конус (1) в нижний (8), до фиксации их буртиками (2 и 9). После этого, в разделенную жизнеспособную гетерогенную популяцию клеток кожи начинают диффундировать по градиенту плотности через отверстия (6) диаметром 5-7 мкм в мембране (5) верхнего усеченного конуса (1) биологически активные молекулы из действующего вещества Cellgel (7), активируя клетки эпидермиса и дермы в суспензии (11), которые начинают вырабатывать биологически активные вещества. По истечении требуемого времени активации, отгибают буртик (9), разделяют усеченные конусы и извлекают активированные клетки кожи из нижнего конуса (8).

Таким образом, между заявленным техническим результатом и существенными признаками изобретения существует следующая причинно-следственная связь: повышение изоляции от внешней среды обеспечивается изготовлением устройства из непрозрачного материала, предотвращающего проникновение солнечных лучей к действующему веществу и активируемым клеткам кожи; повышение удобства извлечения активированных клеток кожи обеспечивается локализацией их в отдельной емкости – нижнем усеченном конусе; обеспечение ограниченного контакта действующего вещества в виде геля с активируемыми клетками кожи происходит в результате размещения в верхнем усеченном конусе действующего вещества, биологически активные молекулы которого, благодаря градиенту плотности, диффундируют через мембрану с диаметром отверстий 5-7 мкм к активируемым клеткам кожи, находящимся в нижнем усеченном конусе. Диаметр отверстий в мембране выбран исходя из размеров клеток кожи, которые составляют от 8 мкм до 15 мкм, для предотвращения проникновения клеток кожи из нижнего усеченного конуса в действующее вещество. В качестве действующего вещества используется средство Cellgel, которое позволяет не только культивировать клетки кожи, но и активировать их к выработке биологически активных веществ, способствующих возникновению репаративных потенций клеток кожи. Активируемые клетки кожи представляют собой разделенную жизнеспособную гетерогенную популяцию клеток кожи в виде суспензии. Для обеспечения герметичности верхний усеченный конус снабжен глухой плоской крышкой. Герметичность соединения верхнего усеченного конуса с нижним обеспечивается выступающими кольцевыми буртиками на их боковой поверхности и благодаря конусной форме емкостей в результате постоянного поджатия нижнего усеченного конуса к верхнему. При этом буртики имеют симметричные фаски для облегчения соединения усеченных конусов друг с другом. Кроме того, герметичность нижнего усеченного конуса дополнительно обеспечивается гидравлическим затвором, образованным действующим веществом в верхнем усеченном конусе, что препятствует возможному проникновению чего-либо из окружающей среды в активируемые клетки кожи.

Это техническое решение позволяет использовать любые вещества для активации различных функций клеток кожи с последующим их использованием их для развития практики, в том числе в лечебных целях.

Для активации отдельной популяции клеток кожи, например: кератиноциты или фибробласты с целью закрытия ожогового дефекта, работающая концентрация составляет 1 миллион клеток в 1 мл. Для накопления достаточного количества кератиноцитов в условиях культуры с целью проведения лечения ожогового больного необходимо их субпассирование в течение нескольких недель (2-3 пересева). Чтобы клетки были способны к размножению, они должны находиться не в терминальной стадии своего развития.

В случае с Cellgel культивирование не понадобится, так как гидроксиэтилцеллюлоза создает все условия для жизни клеток вне организма и СО2 инкубатора. Происходит необходимое условие: накопления клеточной биомассы кератиноцитов. Клетки выполняют все свои функции, живые клетки пролиферируют и продуцируют все активные вещества нужные для нормального функционирования органа. Данные сведения были проверены в эксперименте на фибробластах. Последние сохраняют способность синтезировать компоненты внеклеточного матрикса – коллагены, тропоэластин и фибронектин, а также способность удерживать гиалуроновую кислоту за счет высокого уровня экспрессии рецептора CD44 на поверхности.

Главное назначение амплификатора – обеспечение ограниченного контакта действующего вещества Cellgel с подготовленными патентованным способом клетками кожи в виде суспензии и изолированными от внешней среды в отдельной емкости, было достигнуто. Это наблюдение позволило расширить представления о механизмах взаимодействия репаративного процесса и иммунной системы. Установлено, что стимуляционное воздействие оказывает достоверное влияние на архитектонику кожи. Введение «нужных» клеток в основу Cellgel, способных синтезировать именно те вещества для лечения определенного дефекта кожи, может скорректировать лечение многих заболеваний связанных с поражением кожи, открывая новое качество в лечении заболеваний, технический результат которого отражает возможность ксеногенного переноса репаративных потенций кожи.

Более того, изобретение открывает возможность создания ряда решений по так называемой «адресной доставке» активных веществ, благодаря тому, что динамика состояний кожи теперь может стать управляемой на уровне ее клеточного состава.

В частности, выделение в чистом виде объекта активации – клеток различных фенотипов в жизнеспособном состоянии, позволило не только количественно и функционально описать каждую клеточную субпопуляцию отдельно от всех других, но и осуществить попытку воздействовать на выделенные субпопуляции различными веществами, в том числе активаторами ксеногенного происхождения.

Таблица. Результаты активации репаративных потенций клеток кожи человека цитокинами и активаторами ксеногенного происхождения

Результаты демонстрируют открывающиеся возможности фенотипической дерматологии в части новых путей к лечению заболеваний кожи, в которых лечение может стать управляемым процессом с заданными требованиями к результату.

Таким образом, изобретение амплификатора репаративных потенций клеток кожи – устройства для избирательной активации in vitro клеток кожи определенного фенотипа (Патент RU 159463 (Россия) от 29.07.2015), стало очередным практическим шагом по направлению фенотипической дерматологии, в основе которой концептуально строгое различение свойств разнообразных фенотипов субпопуляций клеток кожи и целенаправленное регулирование этих свойств (активация, подавление, усиление, видоизменение и пр.) с учетом индивидуальных особенностей пациентов, за которым последуют и другие.

Следствия и выводы

Глава выводит следствия из представленных наблюдений, демонстрируя новые исследовательские, изобретательские и диагностические возможности методов определения субпопуляционного состава клеток кожи и получения цитоиммунограмм кожи. 


«Мои предложения поясняются тем фактом, что тот, кто меня понял, в конце концов уясняет их бессмысленность»
Л. Витгенштейн 

Представленные наблюдения демонстрируют новые исследовательские, изобретательские и диагностические возможности метода определения субпопуляционного состава клеток кожи и получения цитоиммунограммы кожи.

Оценка субпопуляционного состава клеток уже сегодня позволяет перейти к исследованию заболеваний кожи, сопровождающихся значительными изменениями количества клеток и появлением уникальных мембранных событий на их поверхности, в своей совокупности характеризующих определенные клинические состояния. Возможность исследовать криоконсервированные образцы позволяет сделать повторные исследования спустя некоторое время для тех, кто мог бы усомниться в полученных результатах.

Став первой инвазивной методикой, оценивающей не только структурное состояние клеток кожи, но и определяющей функцию её субпопуляций без потери их жизнеспособности, цитоиммунограмма кожи продемонстрировала возможность радикального изменения технологии выявления механизма ранозаживления, что в свою очередь, позволило предложить новый подход к стимуляции репаративных потенций кожи.

Показано, что каждый шаг концептуальных разработок должен и может сопровождаться формулировкой задач и направлений экспериментальных исследований, предназначенных для проверки теоретически выводимых понятий. Это позволяет, с одной стороны, стимулировать развитие дерматологической практики, соизмеримое со скоростью порождения новых концептов и, с другой стороны, создает условия для проверки практикой теоретических постулатов, корректируя ход концептуальных разработок.

По аналогии с тем, как характеризовал состояние этнографии Л.Н. Гумилев, указывая, что в ней «количество фактов столь многочисленно, что речь идет не об их пополнении, а тех, которые имеют отношение к делу. Количество сведений растёт, но в новое качество не переходит», есть настоятельная потребность перейти к констатации прагматичного использования полученных знаний. Тем более, что полученные в ходе работы научные и практические результаты позволяют сделать ряд таких выводов:

  1. Синтез методов экспериментальной дерматологии, технологически поднявшейся на уровень изучения и оперирования комплексами клеток кожи, с методами концептуального анализа результатов экспериментов показал свою продуктивность в порождении большого количества классов новых понятий в отрасли медицины, явно исчерпавшей потенциал сложившейся в ней научной парадигмы.
  2. Концептуализация феноменологии статических состояний субпопуляций клеток кожи обнаруживает классы потенциальных ситуаций, которые до сих пор не были различимы в дерматологии и не являлись предметом изучения и использования в лечебной практике, что позволяет вывести дерматологию на уровень прогнозов развития патологий, существенно опережающих фронт естественного усложнения патогенеза заболеваний кожи.
  3. Разработан способ получения жизнеспособной гетерогенной популяции клеток кожи, позволяющий разделить клетки кожи с сохранением их жизнеспособности для дальнейших исследований по подбору и испытанию лекарственных препаратов при лечении кожных заболеваний in vitro, выделения и культивирования отдельных популяций клеток и разработки лекарственных препаратов нового поколения.
  4. Разработан способ определения субпопуляционного состава клеток кожи и получения цитоиммунограмм кожи, позволяющий исследовать и отображать в цифрах субпопуляционный состав клеток кожи и их функциональную активность. Изобретение позволяет дать прижизненную характеристику морфофункциональному состоянию клеток кожи человека, что открывает перспективу его использования в практической дерматологии.
  5. Предложена и внедрена в практическую работу диагностическая панель маркеров дифференцирования клеток, учитывающая степень активации различных субпопуляций клеток кожи и характеризующая динамику состояний субпопуляций клеток кожи, что объективно улучшает диагностику и мониторинг пациентов с заболеваниями кожи.
  6. Обосновано применение проточной цитометрии и получения цитоиммунограмм, как метода значительно расширяющего возможности клинико-диагностических и научных исследований кожи.
  7. Впервые показано, что в качестве концептуальной «единицы», объясняющей разнообразие состояний кожи, необходимо взять фенотип субпопуляций. Фенотип субпопуляции представляет собой особенную, отличную от других субпопуляцию, состоящую из клеток кожи одного вида и имеющую специфическую функционально-клеточную структуру элементарного фрагмента кожи.
  8. Углубление концептуальных различений клеточных феноменов позволяет сформировать новые научно-исследовательские направления в дерматологии. Особенно перспективной в этом плане представляется концептуальная экспликация феноменологии состояний кожи, обусловленная динамикой состояний клеток.
  9. Построение и развертка концептуальных схем в этих предметных областях фенотипической дерматологии позволяет, во-первых, вывести ее на уровень прогнозов развития патологий, существенно опережающих фронт естественного усложнения заболеваний кожи. Во-вторых, это позволит привести лечебную практику к облику технологичного целенаправленного влияния на ход лечения заболеваний кожи, поскольку концептуальные различения проникнут в область способов искусственного вмешательства в динамику фенотипической картины кожи.
  10. Концептуально технологичная работа с большим количеством экспериментальных результатов, полученных в цитологии, иммунологии и дерматологии придаст экспансивный характер развитию этих отраслей знания и их межотраслевому синтезу.
  11. Разработано средство для заживления ран Cellgel, способ его получения и способ лечения ран различной этиологии полученным средством. Изобретение позволяет создать эффект управляемого ранозаживления, обеспечив значительное (в несколько раз) сокращение его сроков, закрытие дефекта ткани с восстановлением функции.
  12. Разработано устройство для активации репаративных потенций клеток кожи, позволяющее избирательно активировать in vitro клетки кожи определенного фенотипа.
  13. Полученные результаты свидетельствуют о решении сформулированной научной проблемы.
  14. На основе типологизации построенного нами концептуального разнообразия, разработаны новые классы задач, которыми должна овладеть фенотипическая дерматология:
  • задачи выявления полного разнообразия клеток кожи каждого вида, всех возможных признаков и функций клеток кожи каждого вида;
  • задачи выявления комбинированного проявления функций одновременно для всех клеток каждого вида;
  • задачи диагностики, выявления влияния возможных функций и комбинаций функций клеток на состояния кожи;
  • задачи выявления способов активации/подавления функций клеток каждого вида;
  • задачи выявления свойств переходов между состояниями популяций клеток с разнообразными функциональными возможностями;
  • задачи выявления концентраций видовых клеток с разнообразно активированными функциями на состояния кожи;
  • задачи выявления способов целенаправленного изменения (управления) переходов между состояниями популяций клеток и другие.

Это задачи, которые не могли быть поставлены прежде и очевидно, что за каждым типом таких задач стоит проблема распознавания частных свойств компонентов сложной морфологии клеток кожи.

Широкомасштабное применение метода получения цитоиммунограмм кожи и основ фенотипической дерматологии в перспективе позволит:

  • создать половозрастной регистр состояния кожи в норме и патологии,
  • определять степень реагирования кожи на воздействия среды,
  • использовать критерии возрастных изменений кожи,
  • объективно оценивать динамику заболевания кожи,
  • индивидуально подбирать лекарственные препараты,
  • контролировать эффективность применяемых наружных средств.

Важнейший результат проделанной работы в том, что впервые дерматология приблизилась к разрешению противоречия между наблюдаемыми проявлениями заболевания кожи и скрытым множеством феноменов на уровне клеток кожи. Количественные изменения на поверхности клеток, выражаемые маркерами функциональной активности, отражают истинность мембранных событий, которые приводят к качественным изменениям кожи в виде появления разнообразия элементов сыпи. Понимание этой связи позволит поднять дерматологию на качественно новые уровни познания.

 

Апробация результатов

В главе показано, что работа является результатом многолетних (2007-2022 гг.) исследований клеток кожи человека, полученных лично автором книги.

По теме исследования автором опубликовано 22 научные работы, в том числе 16 статей в научных журналах из перечня ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 4 патента, 2 монографии. Результаты исследования были рассмотрены и обсуждены на следующих научных мероприятиях:

  • Х конференция иммунологов Урала с международным участием (Тюмень, 2012);
  • 1-ый Мировой конгресс антивозрастной медицины – Восточная Европа, (Москва, 2013);
  • X Международный конгресс по эстетической медицине, (Москва, 2014);
  • VI Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» (Москва, 2015);
  • XIV Международный конгресс по эстетической медицине (Москва, 2015);
  • V международный Всероссийский конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2015);
  • III Научно-практическая конференция «Никаноровские чтения» (Москва, 2015);
  • XII конференция иммунологов Урала, (Пермь, 2015);
  • IV Байкальская научно – практическая конференция» (Иркутск, 2016);
  • VI Международный обучающий крус-тренинг для косметологов по нехирургическим методам омоложения, (Санкт-Петербург, 2016);
  • Всероссийский форум лидеров медицинского бизнеса (Казань, 2018);
  • VII Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» (Москва, 2018);
  • VI Международный Конгресс «Продвинутая эстетическая хирургия и медицинская косметология лица, груди и тела» (Санкт-Петербург, 2018);
  • Всероссийский конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2018);
  • IV Научно-практическая конференция «Никаноровские чтения» (Москва, 2018);
  • VII Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» (Москва, 2018);
  • VII Live Injections Курс для врачей (Санкт-Петербург, 2019);
  • Международный онлайн конгресс «1st WORLD AESTHETIC MEDICINE & PLASTIC SURGERY ONLINE» (Санкт-Петербург, 2020);
  • XIV Санкт-петербургские дерматологические чтения (Санкт-Петербург, 2021);
  • Международный Конгресс IECTC 2021, (Санкт-Петербург, 2021);
  • Международный Конгресс IECTC 2022, (Москва, 2022);
  • Способ получения цитоиммунограмм кожи для морфофункциональной оценки состояния кожи в норме и при патологических состояниях, а также для контроля результативности процесса терапевтических воздействий внедрен в практику диагностического обследования пациентов дерматологического отделения Многопрофильного медицинского учреждения NEO-Clinic;
  • Результаты исследования используются в педагогической практике Кафедры кожных и венерических болезней в объеме курсов повышения квалификации Учреждения дополнительного профессионального образования «Новый уровень».
 

Статьи

 

  1. Гольцов С.В., Теслинов А.Г. Концептуализация состояний субпопуляций клеток кожи человека. // Российский иммунологический журнал. 2018. Т. 12(21), 11-20.
  2. Гольцов С. В., Гольцова Е. Н., Суховей Ю. Г., Костоломова Е. Г., Паульс В. Ю. // Цитоиммунограмма кожи – новый метод объективной оценки субпопуляционного состава клеток кожи. // Медицинская иммунология. 2018, 20(3), 373–382
  3. Гольцов С.В., Гольцова Е.Н., Суховей Ю. Г., Костоломова Е. Г., Паульс В. Ю. Цитоиммунограмма кожи как способ оценки её иммунного статуса. // Косметика и медицина. 2017. №3. С. 56-58.
  4. Гольцов С. В., Гольцова Е. Н., Гетьман А. Д., Юрков А. С., Чеснокова М. З., Шемонаева О. А. Cellgel – новое слово в ранозаживлении. Дерматология в России 2017, 1, 28–33.
  5. Суховей Ю. Г., Костоломова Е. Г., Унгер И. Г., Гольцов С. В. и др. В. Возрастные характеристики показателей клеточных элементов кожи, как основа формирования технологий предупреждения старения. // Российский иммунологический журнал 2016, 2(19), 526–527.
  6. Костоломова Е. Г., Суховей Ю. Г., Гольцов С. В., Унгер И. Г., Акунеева Т. В. Некоторые иммунофизиологические механизмы регенерации ран в условиях применения ранозаживляющего средства Cellgel. // Российский иммунологический журнал 2016, 10(19), 289–291.
  7. Суховей Ю. Г., Костоломова Е. Г., Цирятьева С. Б., Аргунова Г. А., Унгер И. Г., Гольцов С. В. Регенераторно-репаративные и антибактериальные свойства препарата Cellgel в эксперименте. // Российский иммунологический журнал 2015, 9(2), 44.
  8. Гольцов С.В., Хлюпина Е.В. Количество кератиноцитов и фибробластов как маркер старения кожи. // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2012. № 4(41). С. 68-69.
  9. Гольцов С. В., Сухнев Д. Ю., Майорова О. А. Иммуноцитограмма кожи – реальность или миф? Вестник Уральской медицинской академической науки 2012, 4(41), 25–26.
  10. Матаев С.И., Суховей Ю. Г., Матусевич С. Л., Гольцов С. В. Иммунокоррекция в терапии больных распространенным псориазом с помощью аминокислотного комплекса // Вопросы питания. 2004. Том 73, № 2. С. 8-11.
  11. Кунгуров Н.В., Матусевич С.Л., Гольцов С.В., Суховей Ю.Г. Сравнительная характеристика иммунологических показателей у больных распространенным псориазом при наличии у них клинических признаков иммунодефицитного состояния //Весник дерматологии и венерологии. 2002. № 2. С. 33-36.
  12. Гольцов С.В., Матусевич С.Л., Суховей Ю.Г., Матусевич Н.Н., Ковалева О.Л. Клинико-иммунологические особенности течения распространенного псориаза в составе микс-патологии с вторичным иммунодефицитным состоянием // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. 2001. № 1. С. 26-27.
  13. Гольцов С.В., Матусевич С.Л., Суховей Ю.Г., Матусевич Н.Н., Ковалева О.Л. Алиментарная недостаточность в свете иммунологических отклонений у больных распространенным псориазом протекающим с вторичным иммунодефицитным состоянием // Вестник последипломного медицинского образования. 2001. № 1. С. 23-24.
  14. Матусевич С.Л., Гольцов С.В., Кунгуров Н.В., Суховей Ю.Г., Тузанкина И.А. Влияние вторичного иммунодефицитного состояния на течение и клинические проявления распространенного псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2001. № 5. С. 14-16.
  15. Кунгуров Н.В., Матусевич С.Л., Гольцов С.В. Псориаз и вторичное иммунодефицитное состояние: иммунологическая характеристика взаимовлияния. // Материалы юбилейной конф. посвящ. 75-летию Тверского ОКВД. – Тверь. 2000. С. 94-95.
  16. Гольцов С.В., Матусевич С.Л., Суховей Ю.Г. Иммунопатологический тандем: распространенный псориаз и клинически верифицированное вторичное иммунодефицитное состояние // Тюменский медицинский журнал. 2000. №3-4. С. 32-33.

 

Патенты

 

  1. Гольцов С. В. Средство для заживления ран "Cellgel", способ его получения и способ лечения ран различной этиологии полученным средством. / Гольцов С. В., Суховей Ю. Г., Костоломова Е. Г., Унгер И. Г. // Патент RU 2481115 (Россия) от 13.10.2011
  2. Гольцов С. В. Способ получения жизнеспособной гетерогенной популяции клеток кожи. / Гольцов С. В., Суховей Ю. Г., Митрофанов П. П. // Патент RU 2502999 (Россия) от 25.07.2012.
  3. Гольцов С. В. Устройство для активации репаративных потенций клеток кожи. / Гольцов С. В., Суховей Ю. Г., Костоломова Е. Г., Паульс В. Ю. // Патент RU 159463 (Россия) от 29.07.2015
  4. Гольцов С. В. Способ определения субпопуляционного состава клеток кожи и получения цитоиммунограммы кожи. / Гольцов С. В., Костоломова Е. Г., Суховей Ю. Г., Паульс В. Ю. // Патент RU 2630607 (Россия) от 02.06.2016

 

Монографии

 

  1. Гольцов С.В. Дерматовенерология. Наблюдения в фотографиях: учебное пособие. –Екатеринбург: "Медиа-холдинг "Уральский Рабочий". 2013. - 368 с.
  2. Кунгуров Н.В. Болезни кожи. /Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Малишевская Н.П., Торопова Н.П., Зильберберг Н.В., Игликов В.А., Кениксфест Ю.В., Шакуров И.Г., Уфимцева М.А., Филимонкова Н.Н.. Бакуров Е.В., Бахтилин В.Я., Бочкарев Ю.М., Вишневская И.Ф., Воронова О.А., Горбунов А.П., Гольцов С.В., Гришаева Е.В., Кащеева Я.В., Кузнецов И.Д., Куклин И.А., Лашкина Н.С., Летаева О.В., Толстая А.И., Сафонова Г.Д., Гурковская Е. П., Гусарова Е.А., Николаева К. И., Римар О.Г., Полищук А.И., Стукова Е.И., Топычканова Е.П., Шакирова А.Н., Шефер А.Ю.// Монография. Атлас. Под редакцией профессора Кунгурова Н.В. - Екатеринбург: Государственное бюджетное учреждение Свердловской области "Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии". 2014. - 176 с.

Список литературы

Указ Президента РФ от 6 июня 2019г. N254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года» http://kremlin.ru/events/councils/by-council/1029/54079

Кубанова А. А., Кубанов А. А., Мелехина Л. Е., Богданова Е. В. Анализ состояния заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в Российской Федерации за период 2003–2016 гг. // Вестник дерматологии и венерологии. 2017. № 6. С. 22–33.

Кубанов А. А., Богданова Е. В. Итоги деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю дерматовенерология, в 2020 году: работа в условиях пандемии // Вестник дерматологии и венерологии. 2021. Т. 97. № 4. C. 8–32. DOI: 10.25208/vdv1261

Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Дарчия С.Н., Гамалеева А.В., Грибакин С.Г. Кожа как орган иммунной системы. Педиатрия. 2010;89(2):132-136 

Козлова Н.Н., Прокопенко В.Д. Кожа как иммунный орган. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2006;4:34–40 

Белова О.В. Иммунологическая функции кожи и нейроиммунокожная система / О.В, Белова, В.Я. Арион // Аллергология и иммунология. – 2006. – Т.7, No4. – С. 492-497.

Козлова Н.Н., Прокопенко В.Д. Кожа как иммунный орган. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2006;4:34–40

Агафонова С. Г., Индилова Н. И., Иванова Е. В., Гуткин Д. В., Ткаченко С. Б. Неинвазивные методы диагностики в дерматологии и дерматокосметологии // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2010. № 4. С. 41–45.

Золотенкова Г. В., Ткаченко С. Б., Пиголкин Ю. И. Современные неинвазивные методы оценки возрастных изменений кожи // Судебно-медицинская экспертиза. 2015. № 58(1). С. 26–30.

Антонова О.В., Трофимов П.Н., Хайрутдинов В.Р., и др. Современные представления о дендритных клетках кожи. Вестник дерматологии и венерологии. 2016;92(1):17–20 

Хайдуков С.В. Подходы к стандартизации метода проточной цитометрии для иммунофенотипирования. Настройка цитометров и подготовка протоколов для анализа. Медицинская иммунология. 2007;9(6):569–574 

Гольцов С.В., Суховей Ю.Г. Способ получения жизнеспособной гетерогенной популяции клеток кожи. Патент RU 2502999 

Clark RA, Chong B, Mirchandani N, Brinster NK, Yamanaka K. The vast majority of CLA+ T cells are resident in normal skin. J Immunol. 2006; 176(7):4431–4439. doi: 10.4049/jimmunol.176.7.4431

Терских В. В., Васильев А. В., Воротеляк Е. А. Стволовые клетки и структура эпидермиса // Вестник дерматологии и венерологии. 2005. № 3. С. 11–15.

Афанасьев Ю. И., Юрина Н. А., Котовский Е. Ф. Кожа и ее производные // Гистология, эмбриология, цитология / Под ред. Ю. И. Афанасьева, Н. А. Юриной. М.: Медиа, 2012. С. 553–581.

Караулов А. В., Быков С. А., Быков А. С. Иммунология, микробиология и иммунопатология кожи. М.: Бином, 2012. 328 с.; Катунина О. Р. Морфофункциональная организация лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей, и ее роль в иммунных реакциях // Архив патологии. 2011. № 5. С. 62–67.

Гольцов С.В., Костоломова Е.Г., Суховей Ю.Г., Паульс В.Ю. Способ определения субпопуляционного состава клеток кожи и получения цитоиммунограммы кожи. Патент RU 2630607 

Теслинов А.Г. Концептуальное мышление в разрешении сложных и запутанных проблем. СПб.: Питер; 2009. с. 288 

Никаноров С.П. Концептуальные методы. Проблемы и решения. Концепт. 2001;12:118–127 

Поппер К. Объективное знание. Эволюционный подход. — М., 2002, УРСС. — С. 165

Поппер К. Логика и рост научного знания. — М.: Прогресс, 1983. — С. 538—539.

Рузавин Г.И. Методология научного познания: Учеб. пособие для вузов / Г. И . Рузавин. — М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2012. — 287 с.

Декарт Р. Избранные произведения. — М., 1950. — С. 89.

Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Деловой экспресс, 2016. — 768 с.

Linus Torvalds, David Diamond. Just for Fun. — HarperBusiness, 2001. — С. 243—246. — 262 с.

Маликов М.Ф. Основы метрологии. Ч. 1. — М., 1949. — С. 316

Новые идеи в математике: Сборник. — СПб., 1913, No 1. — С. 17.

Бурбаки Н. Теория множеств. М.: Мир; 1965. с. 456 

Никаноров С.П. Введение в аппарат ступеней множеств. М.: Московская городская организация Союза писателей России; 2013. c. 349

Никаноров С.П. Концептуализация предметных областей. Методология и технология. М.: Концепт; 2009. c. 268 

Черешнев В.А. Иммунофизиология / В.А. Черешнев, Б.Г. Юшков, В.Г. Климин, Е.В. Лебедева. – Екатеринбург: УрО РАН, 2002. – 260с.

Бабаева А.Г. Регенерация: факты и перспективы / А.Г. Бабаева. – М.: Издательство РАМН, 2009. – 336с.

Федеральный закон от 28.12.2013 № 412-ФЗ (ред. от 23.06.2014) «Об аккредитации в национальной системе аккредитации».

Гольцов С. В., Суховей Ю. Г., Костоломова Е. Г., Паульс В. Ю. Устройство для активации репаративных потенций клеток кожи. Патент RU 159463 (Россия) от 29.07.2015 

Петрова Н. П., Резайкина А. В., Ротанов С. В. Система независимой оценки (подтверждения) соответствия парфюмерно-косметической продукции в Российской Федерации. Вестник дерматологии и венерологии 2015, 6, 90–96. 

Тараховский Ю. С. Интеллектуальные липидные наноконтейнеры в адресной доставке лекарственных веществ. ЛКИ, Москва 2011, 280 с. Tarakhovsky Yu. S. Intellectual lipid nanocontainers in the targeted delivery of medicinal substances. LKI, Moscow, 280 p.

Кубанова А. А., Утц С. Р., Кубанов А. А., Персати М. А., Свенская Ю .И. Перспективы практического использования наночастиц в дерматологии. Вестник дерматологии и венерологии 2016, 2, 15–20. 

Гумилев Л.Н. Этногенез и биосфера Земли. — 2-е изд. — Л.: Изд-во ЛГУ, 1989

Papakostas D., Rancan F., Sterry W., Blume Peytavi U., Vogt A. Nanoparticles in dermatology. Archives of Dermatological Research 2011, 303, 533–550.

Ещё в блоге:

Послание Его Величества Короля

Каждое письмо имеет значение, но сегодня особый день – я впервые в жизни получил письмо от правящего монарха... неожиданно, но факт

NEO-Clinic – 14 лет истории

 

Вспоминаю, как в 2003 году, сидя на полу в своей квартире, разгребая ворох бумаг и черновиков, укладывая их в коробку с названием «наши диссертации», мы мечтали вслух о том, как откроем клинику... Читать далее

Ханты, ненцы и... масаи!
Ханты, ненцы и... масаи!

Казалось бы, что может быть общего между коренными народами Крайнего Севера и африканцами? При всем желании очень трудно найти сходство между ненцами, хантами и представителями племен датогов и масаи, проживающих в Танзании. С таким же успехом можно пытаться сравнить раскаленный африканский песок и жидкий азот, лед и пламя, жару и холод, черное и белое. Тем не менее, побывав во время недавней экспедиции в Африке, удалось увидеть то, что роднит народы, никогда не пересекавшиеся друг с другом.

Ряд примеров заживления с Cellgel
Ряд примеров заживления с Cellgel

Искусственно повышая концентрацию сигнальных молекул на поверхности раны, удаётся стимулировать рост грануляционной ткани в сотни раз быстрее, чем фибробласты вырабатывают коллаген, сокращая, тем самым период заживления... читать далее