В поисках причины зуда неясного генеза

Предыдущий разговор закончился на том, что морфологические изменения структуры кожи, изменяя его качественные характеристики, могут становиться стимулом к изменению психики пациента…

Сейчас речь пойдёт о зуде без первичных высыпаний, но сопровождающийся экскориациями или другими вторичными элементами сыпи. Его называют психогенный зуд. 

Формируясь в рамках рассмотренного ранее механизма, он имеет ряд своих особенностей, а именно:

• отсутствие видимых проявлений кожных заболеваний
• зуд ограничен каким-либо «символическим», значимым для больного, участком кожи или распространен на весь кожный покров 
• очевидна тенденция к появлению лихенификации в местах зуда 
• интенсивность зуда взаимосвязана с эмоциональным статусом – усиливается при стрессовой ситуации, конфликте
• сон нарушается редко, исключение составляют случаи аногенитального зуда
• пациенты часто описывают свои ощущения причудливо, преувеличенно
• объективные признаки интенсивности зуда не соответствуют анамнезу, но иногда могут наблюдаться глубокие экскориации
• зуд облегчается при приеме седативных препаратов
• преувеличение симптоматики, обилие жалоб, многословность, использование в описании превосходных степеней, ответы невпопад, внушаемость, увиливание от работы, скорее нежелание, чем неспособность работать
• наличие глубоких экскориаций, самоповреждений причудливой формы, паразитофобии указывает на наличие психоза, а не невроза

Одновременно с этим, с практической точки зрения, целесообразно выделить ещё три разновидности зуда:

1. обусловленный заболеванием кожи (атопический дерматит, красный плоский лишай, аллергический дерматит, нейродермит, крапивница, экзема, чесотка, педикулез, микозы, ксеродермия и другие)
2. обусловленный заболеванием кожи, при котором первичные элементы маскируются вторичными (например, скрыты экскориациями)
3. не сопровождающийся какими-либо проявлениями на коже

Сбор анамнеза и осмотр позволяют быстро выявить 1-ю и 2-ю разновидность. Что касается 3-ей группы, то при более тщательном осмотре и наблюдении в динамике, пациент может быть переведен во 2-ю группу. Однако, большей части больных 3-й группы ставится предварительный диагноз «Зуд неясного генеза», и их необходимо обследовать согласно нехитрого алгоритма, целью которого становится обнаружение первопричины зуда или его скрытого триггер-фактора.

1. При отсутствии первичных кожных морфологических элементов генерализованный зуд может быть проявлением системного заболевания. Некоторые системные заболевания, такие как сахарный диабет и холестаз, могут проявляться также локализованным зудом. Однако большинство пациентов, страдающих зудом, не имеют каких-либо системных расстройств, и зуд у них, как правило, является следствием кожного заболевания. 
2. Осмотр кожных покровов может выявить патологические изменения даже при отсутствии первичных морфологических элементов. 
3. Зуд изредка сопровождает сахарный диабет, поражая приблизительно 3% пациентов с этим заболеванием. Интенсивность зуда обычно не коррелирует с тяжестью диабета. 
4. 8% пациентов с тиреотоксикозом тоже страдают от генерализованного зуда. Зуд прекращается после достижения в результате лечения эутиреоидного состояния. Зуд, сопровождающий гипотиреоз связан с сухостью кожных покровов.  
5. Редко зуд может быть связан с железодефицитной анемией и прекращается после эффективного лечения. Зуд является также одним из наиболее частых кожных проявлений лейкоза.   
6. Приблизительно 6% пациентов лимфогранулематозом обращаются с интенсивным зудом.
7. Зуд является редким неспецифическим симптомом злокачественных опухолей, чаще всего - рака поджелудочной железы и рака желудка.    
8. Часто сопровождается генерализованным зудом холестаз. Зуд, сопровождающий доброкачественную холестатическую желтуху беременных, наиболее выражен в третьем триместре беременности и прекращается после родов. Первичный билиарный цирроз характеризуется прогрессирующей деструкцией мелких внутрипеченочных желчных протоков, зуд является первым проявлением заболевания; Зуд может развиться при первичном билиарном циррозе и во время беременности, но в отличие от холестаза беременных он не прекращается после родов.   
9. До 90% пациентов с хронической почечной недостаточностью отмечают зуд.

Всё перечисленное необходимо для того, чтобы к патогенетическому и симптоматическому принципам терапии генерализованного кожного зуда добавить этиотропный – самый результативный и действенный из всех.