Пациент скорее жив, чем мертв?

Задумался. Как известно, только мертвые не потеют… Если вопрос о пациенте задан, если этот вопрос волнует кого-то и взволновал меня, и если мои переживания порождают новые мысли, то, скорее, жив. Но с позиции доктора, констатирующего факты недовольства пациентов качеством оказания медицинской помощи, то может, и мертв!  Но как нельзя быть чуть-чуть беременной, так и нельзя быть живым или мертвым наполовину или на какую-то часть.

Кроме того, эта неопределенность в понимании «жив или мертв» порождает мышление масс, ведущее к геометрической прогрессии заблуждений. Следствием этого является появление и последующее распространение лженаук, лжеврачей и шарлатанов, все больше захватывающих сознание многочисленных людей, каждый из которых, опираясь на мнение большинства, а не на авторитетное мнение ученого и/или доктора, получает подтверждение «правильности» своих суждений, укрепляется в них, и сам становится источником ошибочных представлений о медицине.

Ярким примером сказанного могут быть "феномены" медицины 90-х: Кашпировский, Чумак и прочие распространители псевдомедицинских услуг, появившиеся в результате начала распада системы преемственности медицинских знаний и навыков.

Именно преемственности, считаю, что первая и главная проблема состоит в старении медицинских кадров, обладающих компетенциями, и отсутствии той возрастной категории, которая могла бы знания принять и передать другому поколению. На заре 90-х в России были востребованы все специальности, кроме докторов, ученых и учителей – это способствовало оттоку профессиональных кадров в возрасте 30-40 лет в другие отрасли. Спустя 20 лет потребность сформировалась вновь, но не залатать возникшую брешь, как не войти в одну реку дважды. И сегодня отрасль здравоохранения характеризуется как количественным, так и качественным кадровым дефицитом.

Второй проблемой, сформировавшейся как следствие первой, стала смысловая путаница. До перестройки некоторые доктора, осуществляя научно-изыскательную деятельность и защищая диссертации, получали ученую степень «кандидат наук» и в последующем «доктор наук», тем самым демонстрируя коллегам и пациентам, что они склонны заниматься поиском новых знаний, навыков и технологий и способны передать их следующему поколению. В этом был смысл. Именно так на протяжении более 130 лет формировалась традиция преемственности знаний. Но за последние 25 лет повальная увлеченность защитами диссертаций, отсутствие критериев защиты привели к размытию смысла понятий «кандидат наук» и «доктор наук» и появлению нового смысла – это те доктора, услуги которых стоят дороже. В этом новом определении нет ни научного вопрошания, ни его трансформации в способность и желание передавать полученные знания и навыки другим докторам. Новый смысл опошлил научные степени, открытий не принес, новых знаний и навыков не породил, а имевшиеся не передал. Тем более, что и передавать-то их стало некому, исходя из первой проблемы. А если считать, что на протяжении 5 последовательных поколений первоначальный смысл удерживался и не менялся, то следует говорить о сформировавшейся традиции преемственности знаний, как одном из элементов культуры и сегодняшней утере этой традиции, а значит, и ослаблении культуры.

Усугубила ситуацию третья проблема, которая последовательно сформировалась из второй. Это плохая лабораторная и техническая оснащенность. Обветшание технопарка и снижение компетентности сервисного персонала стало одним из факторов, способствующих отъезду докторов в другие страны.

Таким образом, от лучшей в мире (по оценке Всемирной организации здравоохранения в 1972 году) системы здравоохранения СССР, включавшей в себя подготовку кадров в отрасли и их непрерывное образование, традиции преемственности знаний и культуру, спустя 30 лет осталось только то, что можно смело назвать системой здравоЗАХОРОнения. А значит, российский пациент начала нулевых стал скорее мертвым, чем живым!

Кстати, в отличие от кубинского пациента, которому именно в 1972 году правительство Кубы и предложило заимствованную у СССР систему здравоохранения и подготовки кадров в медицине. Результатом этого заимствования стало то, что в 2012 году лучшей системой здравоохранения в мире стала именно кубинская. Привет всем нам от семейства Кастро! :)

Можно предположить, что легко взять да и вернуть то, что уже было, ведь есть же люди, кто еще помнит, как это было. Но нет, вернуть можно отдельные технологии и вещи, а вот культуру, которая производит такие важные разновидности знания, как смыслы, ценности и традиции, вернуть административными реформами в одночасье нельзя. Процесс преемственности знаний, субординация, уважение к опыту, сострадание и сопереживание – как это все вернуть? Только через непрерывное образование, со студенческой скамьи, от горящих интересом глаз, через непрерывное самосовершенствование и последипломное образование к носительству уникальных знаний, традиций и ГЛАВНОЕ – способности их сохранить и передать следующему поколению.

Как точно сказал Стив Джобс: «Работать надо не 12 часов, а головой». В этом смысле очевидно, что одних управленческих решений для развития (именно развития, а не достижения отдельных показателей) системы здравоохранения крайне мало. Как не меняется количество нейронов в мозге, а меняется количество нейрональных связей между ними, так и человечество развивается через установления новых взаимоотношений между людьми и миром. Так, участниками процесса оказания медицинской помощи и соответственно образовательного пространства в медицине являются:

Доктор – субъект образования – человек, по результатам обучения в медицинском вузе получивший диплом по специальности «Врач»;
Компетентный доктор – доктор, обладающий уникальными  медицинскими знаниями и навыками, имеющий ученую степень и желание передать свои медицинские знания и навыки другому и/или другим докторам;
Пациент, как бы странно это ни прозвучало, участник-условие образовательного пространства при передаче медицинских знаний и навыков от «компетентного доктора» другому и/или другим «докторам», он – социальный субъект.
Становится очевидным, что отношения между участниками  будут представлять трудность познавательного характера. По сути, у нас есть участники процесса, а отношений между ними нет. Их нам предстоит определить.

Не случайна моя расстановка участников образовательного пространства по порядку. Когда «доктор» взрослеет, у него одна забота – найти учителей, которые помогут ему осваивать и передавать другим поколениям инструменты осознания сложностей, в данном случае, медицинские знания и навыки. Таким образом, «доктор» представляет собой вопрошающую среду, он первичен. «Компетентный доктор», в свою очередь, отвечает на вопрошание своим желанием передать свои знания и навыки. Это очень важно, как ключ к замку – вопрошание и побужденное этим вопрошанием желание формируют отношения готовности к обучению, условием же перехода этих отношений в отношение преемственности является участие «пациента» в качестве демонстрационной модели. Вместе все три участника образуют отношения «обусловленности стремления к ценности». Несмотря на то, что для каждого ценность будет своя, целеполагание в её обретении будет общим, поскольку все участники образовательного процесса находятся внутри этого процесса. Так, для «пациента» это будет индивидуализация его лечения, для «доктора» это будет приращение новыми знаниями и/или навыками, а для «компетентного доктора» это будет удовлетворенность от выполненного Долга.

И вроде как все складывается, но ведь этих отношений в реальности сегодня нет, и очевидно, не будет и завтра. Чего не хватает? Возможно, парадигмы образовательного процесса. Какой же она должна быть? Дело в том, что «доктор» как представитель вопрошающей среды тягу к вопрошанию должен обрести от сердца, а не от головы. Он не может и неспособен об этом подумать, он должен об этом помечтать, он должен этого возжелать. Мамардашвили об этом говорит так: «Мысль рождается из удивления вещам как таковым, и это называется мыслью. Мысль нельзя подумать механистически, она рождается из душевного потрясения». Так и «доктор» должен быть душевно или эмоционально потрясен, взволнован и возбужден в желании обрести новые знания и навыки.

Иллюстрацией этого (хоть и условной, конечно) может быть то, как девушка выбирает автомобиль, не вдаваясь в его технические характеристики и не понимая их значение, но имея искреннее желание ехать красиво и чтобы все вокруг обретали эмоции и душевные потрясения, каковые её саму когда-то охватили. Она выбирает сердцем, руководствуясь такими оценками, как «это должно быть КРУТО». Так и в нашем размышлении вопрошание «доктора» должно побуждать интерес и престиж.

В подтверждение скажу, что помимо "дарвиновских" движущих сил – конкуренция, изменчивость и эволюция, есть еще воля к обладанию. Именно воля к обладанию, в основе которой интерес, на выходе - престиж, а в процессе - рефлексия, является побудительным актом к началу образовательного процесса.

Из вышесказанного возможно следствие – парадигмой образовательного процесса докторов должна быть его популяризация. Это должно стать модным и престижным – обладать новыми знаниями и навыками в медицине.

Речь идет о создании, именно создании новой культуры образования докторов, культуры, создающей условия для побуждения воли к обладанию, способной порождать конкретных «компетентных докторов» в качестве примеров идеала для разных уровней вопрошания «докторов» и обеспечивающей непрерывность процесса преемственности знаний и  навыков.

Как это сделать? Вроде бы, чего проще, первая мысль – через создание идеологического врага. Известно, что мужчины солидарны просто так, а женщины солидарны против кого-то. Так же, как солидарность женщин, самые яркие достижения науки СССР были порождены во время «холодной войны», объединившей интересы государства и ученых. Вторая мысль, применительно к нашему размышлению, это могут быть конкурентные отношения «компетентных докторов», инициированные законодательно. Например, узаконить фрилансерство докторов, лицензировать не стены больниц, а деятельность специалистов, конечным следствием врачебной ошибки сделать отзыв диплома врача, стандарт оказания медицинской помощи оставить только в экстренной медицине, законодательно утвердить принцип «деньги за пациентом», при этом платит не государство, не страховая компания, а сам пациент. Можно возразить, так вроде все к этому и идет?!

Но эти первые мысли являются заложниками существующей парадигмы и при всей их кажущейся логичности они часто разрозненны. Это, скорее, путь угадывания, основанный на событийном менеджменте. Он не целостен, к нему всегда есть, что добавить, и в этом смысле он всегда будет сопровождаться «результатом с оговоркой», дескать, хотели-то как лучше, а получилось неожиданно не так.

Человек, являющийся частичкой этого постоянно меняющегося мира, не может не меняться сам. Некоторые люди, меняясь сами, изменяют этот мир. Совершенствование знаний – это изменение мира. Изменяющийся мир изменяет социум. Пациент – представитель социума. Думая так, порождаемые решения будут обоснованы пониманием – жив ли будет «пациент»?

Если прогресс в производстве знания мерить битами накопленной информации, количеством зарегистрированных патентов, количеством наград, прибылью или количеством докторов на душу населения, то это, как мне представляется, только количественная оценка. Богатство культурной и общественной жизни «компетентного доктора» — вот важный качественный критерий становления его таковым. Тейяр де Шарден сказал: «В процессе эволюции сознания сначала идет Сверхсубъект, привязанность же к материальным вещам тянет нас обратно в иллюзию». Приводя эту цитату, материальными вещами я хочу считать вышесказанные критерии измеримости знаний.

Продолжая определять отношения в образовательном пространстве докторов, напрашивается такая мысль – «компетентный доктор» являет собой субъект культуры, который в отличие от «доктора» – субъекта образования, отличается мощностью целеполагания. Они представляют собой разные социокультурные уровни или, другими словами, являются субъектами, разделенными смысловым пробросом (для «доктора» путеводной звездой вопрошания, идеалом стремления будет «компетентный доктор»). Понимание этого трансформирует осознанность «компетентного доктора» – он станет проводником для «докторов» и «пациентов» в новый социокультурный слой.

Через новую осознанность оживут отношения доктор-компетентный доктор, а вместе с ними пациент-доктор-компетентный доктор, и как следствие пациент-доктор. А значит, пациент начнет потихоньку оживать! :)

В качестве примера, с конца нулевых и за последние 15 лет (я говорю про тюменское здравоохранение) проводится мощное реформирование, направленное на создание действительно работающей системы здравоохранения, основанной на динамичной инфраструктуре врачебной сети, электронном документообороте медицинской информации, принципе «деньги за пациентом», многоуровневом контроле качества оказанных услуг, распространяющемся на все виды здравоохранения (частное, муниципальное и государственное), наполненном психологическим контрактом между пациентами и докторами, системы, дающей возможность пациенту выбрать врача, клинику и сопровождающейся открытостью во всех своих реформах.

Страны не объединяются в результате объединения, страны объединяются в результате войны, так и «пациенту», «доктору» и «компетентному доктору», с конца перестройки находившимся в разрушительной междоусобной войне, сегодня настало время объединиться одной парадигмой образовательного пространства, культурой преемственности медицинских знаний и навыков, и тогда отношения пациентов и докторов обретут новые социальные ценности.