Conceptual recovery of public health service

1. Состояние практики здравоохранения 

Здравоохранение как отрасль государственной заботы находится перед выбором пути своего развития, исчерпав ресурс предыдущих интеллектуальных решений. Со времени распада СССР в России не было представлено ни одной целостной модели отрасли здравоохранения. 20-летний период хаотичного реформирования отрасли, показал, что серьезных представлений о её развитии нет. Многочисленные попытки разработки сценария развития отрасли осуществлялись в условиях неопределенности и неустойчивости процессов общественного развития и были направлены лишь на своевременную нейтрализацию выявляемых негативных тенденций. Следствием этого является ряд существующих барьеров для действительной охраны здоровья населения страны и жизнеспособности отрасли: 

• Низкая доступность медицинской помощи для граждан. Это связано и с большими расстояниями между населенными пунктами, с длинными транспортными «плечами» помощи, и с растущим неравенством в доступе к финансовым ресурсам граждан, и с неполнотой количества медицинских услуг, и с дискриминацией граждан по социальным характеристикам, и с системой межтерриториальных расчетов при оплате услуг полисом ОМС (различная тарификация услуг в разных субъектах РФ, низкая себестоимость тарифов).
• Несогласованность в решениях о качестве медицинской помощи, для которого даже не существует адекватного концепта. Пациенты, доктора, представители страховой компании и территориальных органов управления здравоохранением, властных структур руководствуются различными подходами в определении качества медицинской помощи, понижая тем самым её фактическое качество. 
• Неполное понимание управленческим аппаратом современных требований к управлению отраслью. Отсутствие единого понятийного аппарата и единого подхода к решению проблем в управленческом звене и отсутствие деловых горизонтальных связей между лечебными учреждениями. 
• Дефектная структура организации отрасли, выражаемая, в частности, в паспортах лечебных учреждений, устанавливающих нормы их оснащения, материальную базу, лицензионные требования к деятельности, финансы, кадры и другое.  
• Низкое качество процессов оказания услуг (технологии управления коммуникациями, лекарственное обеспечение, медико-экономические стандарты и пр.). И как следствие - слабые с позиции мировой практики результаты здравоохранения.  
• Несовершенство последипломного образовательного пространства докторов. В этой области отрасли образовалась путаница в концептуальном различении участников образовательного пространства, где обучающие и обучаемые доктора определяются и регулируются разными министерствами. Первые – министерством образования, вторые – министерством здравоохранения. Получается, что есть участники деятельности, а отношений между ними нет. Их предстоит определить.
• Научно-исследовательская деятельность оторвана от практического здравоохранения. Так, например, увлекаясь изучением эволюции вирусов и повышением их устойчивости к лекарствам, наука косвенно способствует появлению новых и возобновлению уже известных инфекционных заболеваний. 
• Новый, маркетинговый способ «зарабатывания регалиями» опошлил научные степени, открытий не принес, новых знаний, навыков и технологий не породил, а имевшиеся не передал. Распад линии преемственности ценностей – знак ослабления культуры. А это создаёт ситуацию, когда каждый следующий реформатор начинает заново.

Все это можно квалифицировать как проблемы стратегического характера, поскольку 1) они имеют жизненно важное значение; 2) влияют на  длительную перспективу во времени (не решаются мгновенно); 3) масштабны по влиянию на разные сферы социокультурной и биологической жизни людей. Поэтому существенное влияние на базовые показатели отрасли (заболеваемость, продолжительность жизни и трудоспособность населения) могут оказать только стратегические решения о её развитии. 

2. Концептуальная природа порочного круга здравоохранения 

Объективное повышение уровня жизни населения и прогресс в медицинских технологиях при стареющем населении усиливают и усложняют запрос к отрасли, которая перестает отвечать ему по правилу «порочного круга»: то, что улучшаем – ухудшает нас. У этого «круга» концептуальная природа. Такие «круги» повторяют себя в разных вариациях деятельности, например при попытках совершенствовать качество оказания медицинской помощи, которые идут от субъективной оценки, являются ничем иным, как частными попытками реформ на основе «правлю то, что вижу», вместо того, чтобы признав существо хаоса просматривать перспективу реформ именно через факт встречи с хаосом.

Пример эпизодического и, как следствие, не результативного подхода к реформированию качества оказания медицинской помощи

Повторяя себя, эти «круги» создают множащуюся неопределенность, так:

1. Не ясно, что понимать под отраслью здравоохранения и какие виды деятельности она должна включать в себя, отсюда происходит конфликт между несколькими взглядами на нее:

• Здравоохранение как множество видов деятельности, главная цель которых состоит в продвижении, восстановлении и поддержании здоровья
• Здравоохранение как совокупность мер, непосредственно направленных на обеспечение здоровья и лечение болезни, то есть как система оказания медицинских услуг;
• Здравоохранение как совокупность мер, направленных на поддержание здоровья здоровым образом жизни, охраной окружающей среды;
• Здравоохранение как совокупность мер множество видов деятельности и услуг, которые не имеют первоначальной целью обеспечение здоровья, но оказывают на него существенное косвенное влияние, например образование или жилье .

2. Нет различений между уровнями доступа к медицинским услугам. Должны ли и могут ли отдельные категории граждан иметь преимущества при получении медицинских услуг? Это проблема справедливости. В развитых странах аксиоматически (законодательно) принято  распределять ресурсы здравоохранения справедливо. При этом есть разные подходы к справедливости:

• Справедливость как возможность иметь доступ и использовать ресурсы здравоохранения (справедливость доступности);
• Справедливость как  равное отношение между финансовыми взносами, получаемыми системой здравоохранения от различных социально-экономических групп населения (финансовая справедливость). 

При этом доступность определяется двумя признаками (своевременностью и качеством), между которыми отношения не установлены.

3. Механизм перераспределения средств в здравоохранении концептуально не определен. Так, например, при медицинском страховании возникает хорошо известная проблема «третьей стороны», при которой между потребителем/пациентом и производителем/медицинским работником действует посредник. С одной стороны, это ведет к удорожанию системы, так как часть средств отвлекается на обслуживание посреднических операции, а с другой стороны, возникают стимулы к избыточному потреблению как у пациента, так и доктора, так как они непосредственно не участвуют в процессе оплаты, что также приводит к росту расходов на здравоохранение.

4. Размыто представление о том, что такое расходы на здравоохранение: это затраты или инвестиции в человека. Следствием этой концептуальной бреши является ряд противоречий отрасли: 

• Уровень здоровья в значительной степени зависит от интенсивности роста объема финансирования здравоохранения, при этом наблюдается сильное воздействие на улучшение базовых социальных показателей результатов популяционных и межотраслевых программ. Но, внутрисистемные преобразования в области финансово-экономического регулирования, поставленные во главу осуществляемых модернизаций, не получили убедительного доказательства влияния на уровень здоровья населения;
• Повышение качества медицинской помощи играет позитивную роль в росте уровня здоровья, однако не существенное. При этом страховые принципы медицины могут улучшить качество только в странах с очень высоким уровнем экономического развития. В странах со средним уровнем ситуация с точностью до «наоборот».
• Влияние на результаты деятельности здравоохранения оказывает масштабное внедрение новых медицинских технологий. При этом обновление материально-технической базы, техники и технологий без создания соответствующей инновационной инфраструктуры не дает ожидаемого эффекта и не отражается на эффективности и результатах работы отрасли.
• С одной стороны соответствие компетенций управленческого звена современным требованиям оценивается по повторяющимся результатам, но не учитываются постоянно меняющиеся запросы потребителей.

5. Здравоохранение сталкивается с новыми вызовами – при условиях жесточайшей оптимизации расходов и требований повышения (социальной, медицинской и экономической) рентабельности, необходимо совершенствовать процессы, работать над качеством услуг, предлагать высокий сервис и организовывать эффективные маркетинговые коммуникации в популяризации здорового образа жизни и многое другое. Но, неясность в терминологии, неопределенность в приоритетах и оценке эффективности принятых решений на всех уровнях – хаос в смыслах от доктора до управленцев формирует даже разный язык, и какими бы ни были эффективными реформы в теории, на практике они вряд ли будут иметь результативность. 

6. В здравоохранении не находят взаимодополняющих отношений две ключевые подсистемы – подсистема практического здравоохранения и подсистема последипломного образования и научно-исследовательских институтов. По этой причине несогласованность попыток реформирования этих двух частей одного целого создаёт: 

• несоответствие организационной и экономической модели здравоохранения современным вызовом рынка медицинских и образовательных услуг;
• отсутствие заинтересованности государственных медицинских вузов в обучении специалистов оказанию высокотехнологичной медицинской помощи;
• невысокий престиж образовательных программ медицинских ВУЗов из-за их излишней перегруженности теорией;
• проблемы привлечения высококвалифицированных специалистов практического здравоохранения для преподавания.

Чаще всего содержание учебных программ определяется научными интересами преподавателей, читающих курс лекций в академических учреждениях. И даже, если преподаватель знаком с последними достижениями науки, то это не всегда означает, что он способен обучить практических докторов эффективному выполнению повседневной работы. Основная слабость существующего подхода к дальнейшему профессиональному образованию заключается в его низком результате по улучшению качества непосредственной медицинской помощи. Отсюда возросшее количество жалоб со стороны стажеров – медиков на этапе последипломного обучения на отсутствие достаточного объема практических занятий, что обусловливает необходимость нахождения баланса между теоретическим обучением и формальной оценкой знаний и обучением реальным практическим навыкам на высокотехнологичном оборудовании. Доктор должен быть душевно (эмоционально) потрясен, взволнован и возбужден в желании обрести новые знания и навыки. Из вышесказанного возможно следствие – парадигмой образовательного процесса докторов должна быть его популяризация. Это должно стать модным и престижным – обладать новыми знаниями и навыками в медицине. Речь идет о создании, именно создании новой культуры образования докторов, культуры способной порождать и создающей условия для побуждения воли к обладанию новыми компентенциями, а компетентный доктор будет являть собой субъект культуры, который в отличие от доктора – субъекта образования, отличается мощностью целеполагания и по сути они являются субъектами разделенными смысловым пробросом. И эта разница, это присутствие рядом «другого», и будет объединяющим условием выявления неопределенности, которая сейчас порождает мышление масс, ведущее к геометрической прогрессии заблуждений и уже давно требует оживления способов «понимания». Предполагается, что они могут быть порождены лишь в ходе концептуального проектирования отрасли, что в свою очередь, поможет создать условия для появления разнообразия стратегических решений проектирования.

3. Сценарий концептуального проектирования отрасли

Обычные подходы к решению концептуальных проблем отрасли можно назвать «инерционным» (делаем как всегда) и «инвестиционный» (было бы побольше средств, тогда все проблемы разрешатся). Они привычны для восприятия и имеют преимущества в механизме реализации. Но, в описанных условиях они больше не срабатывают во благо, а лишь усложняют концептуальные проблемы. 

Сценарий проектирования отрасли на основе концептуальных технологий представляется следующим.

1. В магистральном подходе отрасль медицинских услуг должна быть взята как культура. Став в полной мере коммерческой отраслью, она остаётся сгустком культурологических отношений: этических, ценностных, отношений преемственности, коллегиальности, субординации  и других. Ими задается мотивация персонала медицинских учреждений, компетентность, команды, процессы и технологии, структуры процессов принятия решений, поведение, взаимодействие с пациентами, взаимодействие с поставщиками, «климат» в организации, организационная культура, структуры распределения полномочий, структуры информационных потоков, области ответственности, стили и методы управления, отношения (межличностные, межгрупповые,...) и другое, что определяет «здоровье отрасли» в тонком плане. Проектирование отрасли как культуры потребует задействования ряда конструктивных концептов культуры, что само по себе представляет сложную задачу, поскольку культурология как наука находится на ранней стадии становления.

2. Основные предметные области концептуализации должны быть взяты в медицинской науке, медицинских технологиях, экономике медицинских услуг, медицинском образовании. Они должны быть синтезированы (не сложены) на основе обоснованных отношений. Слабость любого из компонентов так возникающей целостности приведёт к слабым решениям проблем развития отрасли. 

3. В ходе концептуального проектирования отрасли она должна быть исследована и синтезирована по аспектам, которые практически никогда не рассматривались как грани одного целого. Это основные аспекты отрасли как инновационной среды:

• Экономический аспект (система стратегического планирования, собственность, ценообразование, конкуренция);
• Социальный аспект (особенности взаимодействия власти и общества, начальника и подчиненного, отношения к труду, особенности управления, неформальных отношений);
• Аспект духовного окружения здравоохранения (особенности национального характера, нравственность, духовность, патриотизм);
• Инфраструктурный аспект  (совокупность структур, обеспечивающих основную функцию отрасли). 

Взаимодействие между этими четырьмя аспектами требует единого основания для построения инновационной системы с региональным и государственным уровнем функционирования. 

4. Эти решения могут состояться лишь после того, как будут по-новому истолкованы и расчищены следующие концептуально сложные (размытые и запутанные) предметные области:

КУЛЬТУРА ОТРАСЛИ КАК СИСТЕМА. 

Основные проблемные вопросы этой предметной области рождаются от непонимания что или кто является носителем культуры в отрасли? Сам ли доктор, или его учителя, а может это система базового или последипломного образования? Тогда, каковы центры активности культуры? Как культура воспроизводит себя? Каковы механизмы экспансии культуры внутри отрасли? Каковы признаки прогрессивной культуры отрасли? Что отличает эту культуру от других? Возможна ли культура как система? А может быть только так она и возможна, а поскольку системы нет, то и культура себя не проявляет.

Как известно, систему характеризуют не ошибки, а её реакции на ошибки. Тот факт, что существующая система не реагирует на происходящее, говорит, что либо нет самой системы, либо нет ошибок на которые она должна реагировать. Но, ведь мы же видим, что ошибки есть. При этом, рассматривая только одно из обязательных понятий культуры – свобода, невольно задаёмся вопросом, а свободен ли носитель культуры (даже если он будет определен) в существующих условиях?

КАЧЕСТВО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.  

Отчетливые различения качества выступят как фильтры решений по реформированию отрасли здравоохранения. Основные проблемные вопросы этой предметной области вокруг самого понятия – качество. Что есть качество медицинских услуг? Что есть качество отрасли? Каков механизм возникновения качества? Каковы поддерживающие потоки качества отрасли? Каковы измерители качества? 

Если допустить, что качество – это ценность в полной мере соответствующая ожиданиям потребителя, то кто потребитель качества? А кто оплатит исполнение качества?

РАЗВИТИЕ ОТРАСЛИ.

Основные проблемные вопросы этой предметной области идут от понятия развитие. Отсюда, неясно, что есть развитие отрасли по сути? Какие изменения в отрасли являются развивающими? Каковы условия развития? Каковы движущие силы развития – образование докторов, технологизация медицинской деятельности? Каковы направления развития отрасли? Какие из этих направлений являются развивающими?

Существо развития сущего – быть и развиваться на стыке порядка и хаоса. Это ли не предпосылки к концептуальному подходу в проектировании отрасли, применительно к которой можно размышлять о том, что существо её реформирования обязывает использование системного подхода в контексте познания её культуры. Ведь, в основе управления процессами – систематизация, а любые попытки изменения отношений между людьми – это кросскультурные трансформации.

5. Ради удержания целостности необходимо выстроить сквозную технологическую линию концептуального проектирования. В этой линии следует идти от предельно абстрактных концептов отрасли к конкретным различениям норм деятельности. Только при этом удастся создать целое, в котором каждый элемент подчинен единому замыслу. Рассматривая отрасль как целое, необходимо признать её как систему, и при этом учитывать не только все составляющие её подсистемы, но и их взаимодействие между собой.

4. Ожидаемые последствия концептуализации отрасли

Основными последствиями концептуального вмешательства в отраслевое развитие будет ряд условий, необходимых для разработки практических решений по ее оздоровлению:

• Все предпосылочные суждения, гипотезы, точки зрения на развитие отрасли будут зафиксированы явным образом. Это позволит видеть причины успешных решений и впоследствии, по мере расширения знаний о здравоохранении, управлять ими. К ним всегда можно возвращаться, проверять и видеть корни магистральных решений;
• Детализация базовых концептов произойдет не умозрительно и не в виде свободной трактовки, а в виде логически строгих процедур синтеза понятий. Это позволит вести и прослеживать всю цепочку уточнений главных идей относительно оздоровления отрасли, удерживать логику рождения смыслов;
• Все частные суждения, частные выводы, следствия базовых идей смогут выводиться как логически строгие, непротиворечивые следствия из принятых исходных идей. Это позволит заложить основу единого понятийного аппарата.
• Построенные таким образом решения создадут смысловую «рамку» существующего и возможного положения дел в отрасли, позволяет выявлять неприемлемые решения, действия и состояния. При других подходах такое её понимание невозможно;
• Различным субъектам, от которых зависит успех развития отрасли, будет дано объяснение существа этой деятельности. Это объяснение должно позволить всем активным участникам отрасли определять для себя приоритеты в задачах организации деятельности и понимать общее направление согласования действий одинаково;
• Полагается, что разработка реальных проектов развития отрасли потребует глубокого исследования происходящих в ней процессов. Концептуально изготовленные представления послужат понятийной базой для таких исследований. В этом отношении будет удержана линия преемственности будущих решений, которые должны состояться при запуске реальных процессов этих перемен.

Резюмируя вышесказанное – деятельность по оздоровлению отрасли здравоохранения оправдана её состоянием, должна опираться на системный подход и культурный контекст реформ; должна учитывать эти два компонента в их неотделимости; в совокупности действий это даст шанс глубже понять отрасль через двойственность, научит понимать закономерное и направить усилия на её развитие.

Литература

Загорулко А.М. Проблемы социально-экономических трансформаций здравоохранения в России и формирование механизма повышения эффективности и качества медицинских услуг. - СПб., 2006. - 226 с. 

Здравоохранение в России. 2015: Стат.сб./Росстат. - М., 2015. – 174 с. 

Куценко И.И. Влияние антропогенной окружающей среды на частоту врожденных пороков развития у детей. - М., 2005. - 148 с.

Михайлова Ю.В., Сибурина Т.А. Стратегии развития Российского здравоохранения: возможные варианты. Материалы дискуссионного клуба ФГБУ «ЦНИИОИЗ», 2014. С. 381-386

Никаноров С.П. Концептуализация предметных областей. – М.: Концепт, 2009. – 268 с.

Никитина Н.К. Технологическая  линия концептуального проектирования систем организационного управления // КП СОУ и его  применение в капитальном строительстве. - М.: ЦНИИЭУС, 1990. С. 43-60.

Теоретическая культурология (Серия «энциклопедия културологии»). – М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга; РИК, 2005. – 624 с. 

Теслинов А.Г. Концептуальное мышление в разрешении сложных и запутанных проблем. - СПб: Изд-во "Питер", 2009. - 288 с.

Теслинов А.Г. Концептуальный способ разработки концепций. На примере Концепции непрерывного образования взрослых. – М.: ДиБиЭй-Концепт, 2014. – 144 с. – (Прикладные концептуальные исследования).

Человек в мире экономики. Социальная проекция программы развития России. Под ред. А.Я. Рубинштейна. М., ИЭ, 2007.

Чубарова Т.В. Экономика здравоохранения: теоретические аспекты. М., Институт Экономики РАН, 2008

Docteur, Oxley N. Health care systems: lessons from the reform experience. OECD, Econ.Dept WP N304, 2003

Hartmann L., Ulmann P., Rochaix L., 2006. Access to regular health care in Europe/ in Revue francaise des affaires sociales. English edition. Reforms and regulation of health care systems in Europe. Nos 2-3, April-September.

World Development Report. Investing in Health. WB, Geneva, 1993.

The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. WHO, 2000.