![Священная долина инков и домик за миллион](/media/post/7f51dd22196649c4b9892814c79afe1d.jpg)
Инки, воспитывая своих детей, давали им... разнополые игрушки, с детства приучая к различению! Так и мы – экспедиция Живая Параллель, продолжая перуанский этап маршрута, ищем различения в развитии культур, дабы глубже познать собственную.
1. Состояние практики здравоохранения
Здравоохранение как отрасль государственной заботы находится перед выбором пути своего развития, исчерпав ресурс предыдущих интеллектуальных решений. Со времени распада СССР в России не было представлено ни одной целостной модели отрасли здравоохранения. 20-летний период хаотичного реформирования отрасли, показал, что серьезных представлений о её развитии нет. Многочисленные попытки разработки сценария развития отрасли осуществлялись в условиях неопределенности и неустойчивости процессов общественного развития и были направлены лишь на своевременную нейтрализацию выявляемых негативных тенденций. Следствием этого является ряд существующих барьеров для действительной охраны здоровья населения страны и жизнеспособности отрасли:
Все это можно квалифицировать как проблемы стратегического характера, поскольку 1) они имеют жизненно важное значение; 2) влияют на длительную перспективу во времени (не решаются мгновенно); 3) масштабны по влиянию на разные сферы социокультурной и биологической жизни людей. Поэтому существенное влияние на базовые показатели отрасли (заболеваемость, продолжительность жизни и трудоспособность населения) могут оказать только стратегические решения о её развитии.
2. Концептуальная природа порочного круга здравоохранения
Объективное повышение уровня жизни населения и прогресс в медицинских технологиях при стареющем населении усиливают и усложняют запрос к отрасли, которая перестает отвечать ему по правилу «порочного круга»: то, что улучшаем – ухудшает нас. У этого «круга» концептуальная природа. Такие «круги» повторяют себя в разных вариациях деятельности, например при попытках совершенствовать качество оказания медицинской помощи, которые идут от субъективной оценки, являются ничем иным, как частными попытками реформ на основе «правлю то, что вижу», вместо того, чтобы признав существо хаоса просматривать перспективу реформ именно через факт встречи с хаосом.
Пример эпизодического и, как следствие, не результативного подхода к реформированию качества оказания медицинской помощи
Повторяя себя, эти «круги» создают множащуюся неопределенность, так:
1. Не ясно, что понимать под отраслью здравоохранения и какие виды деятельности она должна включать в себя, отсюда происходит конфликт между несколькими взглядами на нее:
2. Нет различений между уровнями доступа к медицинским услугам. Должны ли и могут ли отдельные категории граждан иметь преимущества при получении медицинских услуг? Это проблема справедливости. В развитых странах аксиоматически (законодательно) принято распределять ресурсы здравоохранения справедливо. При этом есть разные подходы к справедливости:
При этом доступность определяется двумя признаками (своевременностью и качеством), между которыми отношения не установлены.
3. Механизм перераспределения средств в здравоохранении концептуально не определен. Так, например, при медицинском страховании возникает хорошо известная проблема «третьей стороны», при которой между потребителем/пациентом и производителем/медицинским работником действует посредник. С одной стороны, это ведет к удорожанию системы, так как часть средств отвлекается на обслуживание посреднических операции, а с другой стороны, возникают стимулы к избыточному потреблению как у пациента, так и доктора, так как они непосредственно не участвуют в процессе оплаты, что также приводит к росту расходов на здравоохранение.
4. Размыто представление о том, что такое расходы на здравоохранение: это затраты или инвестиции в человека. Следствием этой концептуальной бреши является ряд противоречий отрасли:
5. Здравоохранение сталкивается с новыми вызовами – при условиях жесточайшей оптимизации расходов и требований повышения (социальной, медицинской и экономической) рентабельности, необходимо совершенствовать процессы, работать над качеством услуг, предлагать высокий сервис и организовывать эффективные маркетинговые коммуникации в популяризации здорового образа жизни и многое другое. Но, неясность в терминологии, неопределенность в приоритетах и оценке эффективности принятых решений на всех уровнях – хаос в смыслах от доктора до управленцев формирует даже разный язык, и какими бы ни были эффективными реформы в теории, на практике они вряд ли будут иметь результативность.
6. В здравоохранении не находят взаимодополняющих отношений две ключевые подсистемы – подсистема практического здравоохранения и подсистема последипломного образования и научно-исследовательских институтов. По этой причине несогласованность попыток реформирования этих двух частей одного целого создаёт:
Чаще всего содержание учебных программ определяется научными интересами преподавателей, читающих курс лекций в академических учреждениях. И даже, если преподаватель знаком с последними достижениями науки, то это не всегда означает, что он способен обучить практических докторов эффективному выполнению повседневной работы. Основная слабость существующего подхода к дальнейшему профессиональному образованию заключается в его низком результате по улучшению качества непосредственной медицинской помощи. Отсюда возросшее количество жалоб со стороны стажеров – медиков на этапе последипломного обучения на отсутствие достаточного объема практических занятий, что обусловливает необходимость нахождения баланса между теоретическим обучением и формальной оценкой знаний и обучением реальным практическим навыкам на высокотехнологичном оборудовании. Доктор должен быть душевно (эмоционально) потрясен, взволнован и возбужден в желании обрести новые знания и навыки. Из вышесказанного возможно следствие – парадигмой образовательного процесса докторов должна быть его популяризация. Это должно стать модным и престижным – обладать новыми знаниями и навыками в медицине. Речь идет о создании, именно создании новой культуры образования докторов, культуры способной порождать и создающей условия для побуждения воли к обладанию новыми компентенциями, а компетентный доктор будет являть собой субъект культуры, который в отличие от доктора – субъекта образования, отличается мощностью целеполагания и по сути они являются субъектами разделенными смысловым пробросом. И эта разница, это присутствие рядом «другого», и будет объединяющим условием выявления неопределенности, которая сейчас порождает мышление масс, ведущее к геометрической прогрессии заблуждений и уже давно требует оживления способов «понимания». Предполагается, что они могут быть порождены лишь в ходе концептуального проектирования отрасли, что в свою очередь, поможет создать условия для появления разнообразия стратегических решений проектирования.
3. Сценарий концептуального проектирования отрасли
Обычные подходы к решению концептуальных проблем отрасли можно назвать «инерционным» (делаем как всегда) и «инвестиционный» (было бы побольше средств, тогда все проблемы разрешатся). Они привычны для восприятия и имеют преимущества в механизме реализации. Но, в описанных условиях они больше не срабатывают во благо, а лишь усложняют концептуальные проблемы.
Сценарий проектирования отрасли на основе концептуальных технологий представляется следующим.
1. В магистральном подходе отрасль медицинских услуг должна быть взята как культура. Став в полной мере коммерческой отраслью, она остаётся сгустком культурологических отношений: этических, ценностных, отношений преемственности, коллегиальности, субординации и других. Ими задается мотивация персонала медицинских учреждений, компетентность, команды, процессы и технологии, структуры процессов принятия решений, поведение, взаимодействие с пациентами, взаимодействие с поставщиками, «климат» в организации, организационная культура, структуры распределения полномочий, структуры информационных потоков, области ответственности, стили и методы управления, отношения (межличностные, межгрупповые,...) и другое, что определяет «здоровье отрасли» в тонком плане. Проектирование отрасли как культуры потребует задействования ряда конструктивных концептов культуры, что само по себе представляет сложную задачу, поскольку культурология как наука находится на ранней стадии становления.
2. Основные предметные области концептуализации должны быть взяты в медицинской науке, медицинских технологиях, экономике медицинских услуг, медицинском образовании. Они должны быть синтезированы (не сложены) на основе обоснованных отношений. Слабость любого из компонентов так возникающей целостности приведёт к слабым решениям проблем развития отрасли.
3. В ходе концептуального проектирования отрасли она должна быть исследована и синтезирована по аспектам, которые практически никогда не рассматривались как грани одного целого. Это основные аспекты отрасли как инновационной среды:
Взаимодействие между этими четырьмя аспектами требует единого основания для построения инновационной системы с региональным и государственным уровнем функционирования.
4. Эти решения могут состояться лишь после того, как будут по-новому истолкованы и расчищены следующие концептуально сложные (размытые и запутанные) предметные области:
Основные проблемные вопросы этой предметной области рождаются от непонимания что или кто является носителем культуры в отрасли? Сам ли доктор, или его учителя, а может это система базового или последипломного образования? Тогда, каковы центры активности культуры? Как культура воспроизводит себя? Каковы механизмы экспансии культуры внутри отрасли? Каковы признаки прогрессивной культуры отрасли? Что отличает эту культуру от других? Возможна ли культура как система? А может быть только так она и возможна, а поскольку системы нет, то и культура себя не проявляет.
Как известно, систему характеризуют не ошибки, а её реакции на ошибки. Тот факт, что существующая система не реагирует на происходящее, говорит, что либо нет самой системы, либо нет ошибок на которые она должна реагировать. Но, ведь мы же видим, что ошибки есть. При этом, рассматривая только одно из обязательных понятий культуры – свобода, невольно задаёмся вопросом, а свободен ли носитель культуры (даже если он будет определен) в существующих условиях?
Отчетливые различения качества выступят как фильтры решений по реформированию отрасли здравоохранения. Основные проблемные вопросы этой предметной области вокруг самого понятия – качество. Что есть качество медицинских услуг? Что есть качество отрасли? Каков механизм возникновения качества? Каковы поддерживающие потоки качества отрасли? Каковы измерители качества?
Если допустить, что качество – это ценность в полной мере соответствующая ожиданиям потребителя, то кто потребитель качества? А кто оплатит исполнение качества?
Основные проблемные вопросы этой предметной области идут от понятия развитие. Отсюда, неясно, что есть развитие отрасли по сути? Какие изменения в отрасли являются развивающими? Каковы условия развития? Каковы движущие силы развития – образование докторов, технологизация медицинской деятельности? Каковы направления развития отрасли? Какие из этих направлений являются развивающими?
Существо развития сущего – быть и развиваться на стыке порядка и хаоса. Это ли не предпосылки к концептуальному подходу в проектировании отрасли, применительно к которой можно размышлять о том, что существо её реформирования обязывает использование системного подхода в контексте познания её культуры. Ведь, в основе управления процессами – систематизация, а любые попытки изменения отношений между людьми – это кросскультурные трансформации.
5. Ради удержания целостности необходимо выстроить сквозную технологическую линию концептуального проектирования. В этой линии следует идти от предельно абстрактных концептов отрасли к конкретным различениям норм деятельности. Только при этом удастся создать целое, в котором каждый элемент подчинен единому замыслу. Рассматривая отрасль как целое, необходимо признать её как систему, и при этом учитывать не только все составляющие её подсистемы, но и их взаимодействие между собой.
4. Ожидаемые последствия концептуализации отрасли
Основными последствиями концептуального вмешательства в отраслевое развитие будет ряд условий, необходимых для разработки практических решений по ее оздоровлению:
Резюмируя вышесказанное – деятельность по оздоровлению отрасли здравоохранения оправдана её состоянием, должна опираться на системный подход и культурный контекст реформ; должна учитывать эти два компонента в их неотделимости; в совокупности действий это даст шанс глубже понять отрасль через двойственность, научит понимать закономерное и направить усилия на её развитие.
Литература
Загорулко А.М. Проблемы социально-экономических трансформаций здравоохранения в России и формирование механизма повышения эффективности и качества медицинских услуг. - СПб., 2006. - 226 с.
Здравоохранение в России. 2015: Стат.сб./Росстат. - М., 2015. – 174 с.
Куценко И.И. Влияние антропогенной окружающей среды на частоту врожденных пороков развития у детей. - М., 2005. - 148 с.
Михайлова Ю.В., Сибурина Т.А. Стратегии развития Российского здравоохранения: возможные варианты. Материалы дискуссионного клуба ФГБУ «ЦНИИОИЗ», 2014. С. 381-386
Никаноров С.П. Концептуализация предметных областей. – М.: Концепт, 2009. – 268 с.
Никитина Н.К. Технологическая линия концептуального проектирования систем организационного управления // КП СОУ и его применение в капитальном строительстве. - М.: ЦНИИЭУС, 1990. С. 43-60.
Теоретическая культурология (Серия «энциклопедия културологии»). – М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга; РИК, 2005. – 624 с.
Теслинов А.Г. Концептуальное мышление в разрешении сложных и запутанных проблем. - СПб: Изд-во "Питер", 2009. - 288 с.
Теслинов А.Г. Концептуальный способ разработки концепций. На примере Концепции непрерывного образования взрослых. – М.: ДиБиЭй-Концепт, 2014. – 144 с. – (Прикладные концептуальные исследования).
Человек в мире экономики. Социальная проекция программы развития России. Под ред. А.Я. Рубинштейна. М., ИЭ, 2007.
Чубарова Т.В. Экономика здравоохранения: теоретические аспекты. М., Институт Экономики РАН, 2008
Docteur, Oxley N. Health care systems: lessons from the reform experience. OECD, Econ.Dept WP N304, 2003
Hartmann L., Ulmann P., Rochaix L., 2006. Access to regular health care in Europe/ in Revue francaise des affaires sociales. English edition. Reforms and regulation of health care systems in Europe. Nos 2-3, April-September.
World Development Report. Investing in Health. WB, Geneva, 1993.
The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. WHO, 2000.
Инки, воспитывая своих детей, давали им... разнополые игрушки, с детства приучая к различению! Так и мы – экспедиция Живая Параллель, продолжая перуанский этап маршрута, ищем различения в развитии культур, дабы глубже познать собственную.
В подборке утренних новостей в мире, читаю сегодня новостную заметку о том, что «в очередной раз самец гориллы убил человека…» Поразительная однобокость посыла! Теперь большинство людей, читающих хотя бы по утрам, будут думать, либо усилят свои представления, об агрессии этих исчезающих, как вид, приматов. Это вызвало во мне желание рассказать, как однажды, 7 лет назад, находясь в составе экспедиции Живая Параллель в Африке, будучи в коротеньком переходе через джунгли Руанды, наш проводник вдруг резко остановился и быстром движением руки остановил всю шеренгу исследователей. Читать далее...
Разобравшись в прошлый раз с механизмом этиопатогенеза, который уже на этом – раннем этапе понимания, определяет единые принципы лечения экземы независимо от её клинических разновидностей, на этот раз нам предстоит рассмотреть особенности развития хронического воспаления в дерме и эпидермисе, которые напротив, указывают на необходимость различий в подходе.
Кажется, советский и российский философ Щедровицкий Г.П. говорил, что "стоит трём советским людям собраться вместе – событие случится!"
Так вот, не только трёх, а больше тысячи людей разных поколений собрал Международный фестиваль в области путешествий и туризма имени Н.Н. Миклухо-Маклая "Русский путешественник" в Орле. К счастью, моя лекция "Диагноз: Путешественник", запланированная в трёх частях (по одной в каждый день фестиваля), была с интересом принята известными на весь мир путешественниками. Но, как говорится, скажи Богу о своих планах и он посмеётся – так и получилось. Третья часть, на мой взгляд самая важная, в силу сложившихся обстоятельств, не была донесена до слушателей. Однако, в этом оказался свой плюс – это лучший повод продолжить наши отношения за пределами фестиваля и, сломав границы, не взирая на расстояния, завершить намеченное.