Простить нельзя наказать

О том, за что можно и нужно наказывать

Здесь я, пожалуй, пойду за Отто фон Бисмарком, который сказал: «Что бы вам ни говорили, речь все равно идет о деньгах». Я не имею в виду, что медицина, будь она государственной или частной, работает ради денег, но они выступают неким уравнителем, оценочным критерием. «Голосуя рублем», пациент не просто платит эти деньги, но делает осмысленный выбор - ту ценность, которую он обретает, будь это излечение или информация о своем состоянии, он и оплачивает. Если он готов сделать это, значит, услуга ему нравится, и он внутренне с ней соглашается. С другой стороны, исполнитель этой услуги (врач или медицинская сестра) зависит от этой оценки – это его зарплата. Учреждение получает новые возможности, развивает технологическую базу, расширяет палитру препаратов, находящихся в работе отделения или конкретного врача. И если денег не будет, все эти процессы застопорятся. Кто-то должен быть ответственным за нарушение правил игры, которое может повлечь за собой невыгодное вам решение пациента: выбор другой клиники, другого врача. Ведь пациент, когда он выбирает не нас, а кого-то другого, объясняет себе и окружающим, почему он так решил, почему «не вы»: «Мне не понравилось», «Меня обманули», «Мне продали больше услуг, чем требовала моя проблема» и так далее. Как результат – вы не получаете деньги, их получает кто-то другой. Начинает действовать принцип оказания медицинской помощи «Болейте с нами!». Почему? Потому что пациент все равно будет болеть или страдать от нерешенной эстетической проблемы. Но болеть он будет либо с вашей клиникой, либо с другой, либо с одним врачом – вами, либо с другим. Таким образом, этот денежный эквивалент качества будет уходить в ту или иную организацию, способствуя ее развитию и совершенствованию качества оказания медицинской помощи. Чем больше у клиники будет платежеспособных клиентов, тем больше у нее будет возможностей для помощи другим пациентам – «добродетельный круг» замкнулся. Следующим этапом может быть только переход на новый уровень: один кабинет, затем отделение, а потом и целая клиника, которая оказывает, возможно, только один вид помощи (например, ЛОР-хирургия), но делает это так, что запись к ним на несколько месяцев вперед. А другие, возможно, поражают разнообразием вариантов, но в ЛОР-хирургии не так совершенны. Дело в квалификации врачей, в образование которых вложены большие деньги, в современном, но проверенном оборудовании, в грамотно заполненной документации, даже в музыке, которая играет в холле – и это все затраты. Именно за это пациент и платит. Поэтому врач напрямую несет ответственность за результат, и если в силу его неопытности, нежелания развиваться или соответствовать результат не достигается, или его достижение сопровождается грубыми нарушениями, сотрудник наказывается. 

О системе ценностей

Это можно называть как угодно: «санкции», депремирование, коэффициент трудового участия. Последний вариант мне нравится больше, он этичнее. То есть, можно участвовать активнее, и бонусов будет больше, можно участвовать меньше, и бонусов будет меньше. И из депримирования рождается блок премирования. Например, берем за 100% фонд заработной платы, и за один конкретный месяц получаем 20% объективно депримированных, и 20% тех, кого хотелось бы поощрить – система жаждет равновесия. Вот вам пример соцсоревнования – в хорошем смысле этого слова, с целью позиционирования себя. Когда мудрый врач видит, что организация способна предоставить ему обучение, он начинает бороться за него, а потом активно применять полученные знания. Например, во многих клиниках есть хирурги, которых устраивает их уровень соответствия требованиям пациента и они долгие годы не пытаются его усовершенствовать, и это не означает, что они плохие специалисты, это лишь говорит о том, что сейчас они не развиваются. Они обрели объем необходимых навыков, соответствуют определенным требованиям, но они не переносят себя в незнакомые, новые условия, не расширяют границы своих возможностей, и через пять-шесть лет такого существования они могут потерять не столько работу, сколько пациентов, а потом, как следствие, уже и работу. А есть другие хирурги, которые посещают конференции в Бразилии, Израиле и Сингапуре, иногда даже за свой счет, и они понимают важность этих затрат. Ведь самые лучшие инвестиции – это вложение в самообразование, ведь оно всегда остается с тобой, и позволит однажды перейти на другой уровень – преподавание, наставничество. И здесь уже чувство выполненного долга другое, и другая категория ценностей.

О том, кто определяет виноватого

Кого и за что наказать, определяет тот, кто платит деньги, то есть, пациент. Но его решение  может быть несовершенным, ведь он не обладает достаточной медицинской компетенцией, поэтому оно выражается в жалобе. Но жалобу пациента нужно воспринимать не как упрек, попытку воздействия или элемент потребительского терроризма, а как благодарность. Ведь, жалуясь, человек как бы говорит вам: «Я не считаю верным то, что я оплатил эту медицинскую услугу, потому что она не принесла мне пользы», и объясняет причины. Его позиция – самая искренняя информация, которая указывает на то, что необходимо улучшить, пока эти ошибки не стали системными. Системная ошибка – риск для организации. Стандарт оказания медицинской помощи – поле, которое уравнивает пациента и врача в правах на оказание услуги, а руководитель учреждения в этом триумвирате обеспечивает эти отношения, и все трое должны находиться в постоянном взаимодействии. Стандарт определяет социальный, медицинский и экономический результат – выполнил ли доктор свою работу или нет. 

О самом страшном наказании

Самое серьезное наказание для врача и персонала – порицание коллег. Увольнение – это юридические формальности, отношения между врачом и руководителем по принципу «работодатель – работник». Это не самое страшное для врача, потому что увольнение не затрагивает наши внутренние ориентиры, связанные с совестью, этикой, преемственностью, с культурой вообще. А коллегиальность – это страшно. Врач воспитывается в условиях постоянного развития субординации по отношению к своим учителям, начинает взращивать наставника в самом себе уже со студенческой скамьи. Самая большая ценность для доктора – наладить и поддерживать связь с коллегами. И когда эти отношения не только не выстраиваются, но и рушатся, это очень больно, пугает даже сама перспектива. Поэтому сейчас все бóльшую популярность набирает врачебная комиссия как некая субсидиарная ответственность: не один доктор, который настаивает на определенном стандарте или подходе, а еще несколько человек заявляют, что он прав в своем мнении, либо же неправ, и тогда коллегиально вырабатывается правильная позиция. Мир же не состоит из отдельных людей, явлений и событий, он состоит из отношений, которые формируют новую реальность. Чем таких связей больше, тем она интереснее.  

О прощении

Момент прощения очень удобно объясняется одной фразой: «Бог простит», но в ней скрыто многое. Бог – не то изображение, которое мы видим на фресках или иконах, он в каждом из нас, в нашей совести, в чувстве выполненного долга, взятых на себя обязательствах,  ответственности за последствия своего решения. Через эти контексты врач анализирует свои собственные, личные эффективность и результативность, и с ними он может объективно соглашаться. За нарушение этих моральных законов – этики, субординации, - прощать, конечно, нельзя. В некоторых странах за публичное оскорбление коллеги, даже обоснованное, сразу же отбирают диплом у оскорбителя. Дальше разбирательство может продолжаться, но диплома то уже нет, и ты уже простой гражданин, который может сколь угодно долго утверждать, что он прав. Все по формальному признаку, но за нарушение этических норм поведения. Ты можешь отстаивать свою позицию, доказывать виновность или неправоту коллеги, но ты не имеешь права его оскорблять. Я за эти же правила: то, чего нельзя прощать врачу – это нарушение культурных ценностей, на которых зиждется медицина как услуга и как культура.